眼底病

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代艳绵阳市中心医院眼科视网膜病1.

1学习内容视网膜血管病视网膜脱离黄斑疾病视网膜色素变性视网膜母细胞瘤2.

2学习重点1、掌握：视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞眼底特征性改变。2、熟悉：视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗3.了解动脉硬化、高血压与糖尿病性视网膜病变的病因、临床表现及治疗；视网膜色素变性、视网膜母细胞瘤、视网膜脱离、黄斑疾病的临床表现及治疗。3.

3概述4.

4眼球眼球如同一台照相机5.

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6视网膜中央动脉睫状前动脉睫状血管系统睫状后短动脉睫状后长动脉眼球血液供应7.

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8神经纤维层神经节细胞视网膜色素上皮层光感受器细胞视网膜9.

9正常眼底图黄斑视盘颞上视网膜静脉颞上视网膜动脉颞下视网膜动脉颞下视网膜静脉10.

10视网膜结构复杂而精细，受到损害极易产生视功能障碍视网膜自身及全身血管性病可以累及视网膜出现病变视网膜循环障碍,常可反映其他器官的情况，而视网膜血管的病变则可用检眼镜直接观察视网膜疾病的特点11.

11视网膜血管病12.

12CRAO可引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是导致失明的急症之一，发病率1／10000－1／5000，多发生于老年人，单眼多见。最严重的视网膜血管病视网膜中央动脉阻塞（CentralretinalarteryocclusionCRAO）13.

13视网膜中央动脉阻塞动脉视网膜分支动脉阻塞急性阻塞睫状视网膜动脉阻塞视网膜毛细血管前微动脉阻塞视网膜中央动脉慢性供血不足眼缺血综合征一、视网膜动脉阻塞14.

14一、病因比较复杂，常为综合因素致病，多数情况下伴有全身病如高血压，动脉硬化，糖尿病等。1、血管壁的改变：血管痉挛，动脉硬化，动脉周围炎等2、外部压迫：青光眼、球后肿瘤、出血等3、血液异常：凝血病及栓子等15.

151、视力突然急剧下降，甚至仅存光感；部分病人有先兆症状，如黑矇。2、眼底表现（1）血管：血管变细似红线，有时血柱呈半球状（2）视网膜：视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈樱桃红。数周后，25%患者存在睫状视网膜动脉，10%患者可保存一定程度的视力。二、临床表现16.

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18三、诊断1病史2.眼底表现3.眼底荧光血管造影（fundusfluoresceinangiographyFFA)19.

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2021.

21四治疗原则：尽快改善血液循环状态积极查找病因，治疗原发病争分夺秒！22.

22具体处理措施：扩张血管：可用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林；降低眼压：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等；吸氧：吸入95%氧和5％二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。其他：全身应用抗凝剂对因治疗：动脉溶栓23.

23RVO是比较常见的视网膜血管病。大多数发生在中老年人，常为单眼发病。视功能损害虽不如动脉阻塞急剧，但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管性青光眼完全失明。二、视网膜静脉阻塞（retinalveinocclusionRVO）24.

24视网膜中央静脉阻塞按照阻塞的视网膜静脉不同分为视网膜分支静脉阻塞视网膜分支静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞25.

25视网膜中央静脉阻塞26.

26一、病因1、血管璧改变：多由于硬化动脉压迫静脉所致；视网膜血管炎2、静脉血流的改变：视网膜动脉压不足或眼压以及血粘度高及血流动力学改变见于颈动脉狭窄或阻塞3、外部压迫：高眼压、玻璃膜疣27.

27二、临床表现1、症状：不同程度的视力下降及视野缺损2、体征：（1）血管：静脉显著纡曲扩张，管径超过正常2至3倍，动脉变细，甚至无法辩认。28.

28（2）视网膜：A、广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉分支有各种形态的出血，呈放射状或火焰状；B、普遍水肿，反光增强（3）视乳头：重症者可引起视乳头水肿、出血、边界不清（4）黄斑：出血、水肿（5）玻璃体积血29.

29（1）非缺血型：轻度视力下降。眼底检查：各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出血，轻度视盘及黄斑水肿。FFA未见无灌注区。（2）缺血型：视力损害严重。眼底检查：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离。FFA可有广泛的毛细血管无灌注区。部分病例在数月内可出现虹膜新生血管。分型30.

30缺血型ischemictype非缺血型nonischemictype31.

31三、治疗一般采取综合治疗：病因治疗对症治疗，总的来说，治疗效果较差，可采用：（1）积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂和糖尿病等（2）预防、治疗并发症黄斑水肿（3）激光光凝（4）药物治疗：新生血管性青光眼32.

32对新生血管的光凝33.

33玻璃体视网膜手术34.

34Eales病或视网膜血管炎多见于青年男性，双眼多先后发病1病因不明地域分布差异旧结核菌素皮肤试验阳性三、视网膜静脉周围炎（retinalperiphlebitis)35.

35临床表现1、症状：早期：视物模糊眼前漂浮物晚期：无痛性视力剧降36.

36临床表现2、体征（1）视网膜周边部小静脉迂曲扩张，管周白鞘，伴视网膜浅层出血。（2）玻璃体腔内反复积血37.

37急性炎症期的下方视网膜静脉扭曲，视网膜上多处出血38.

38Eales病的眼底拼图，炎症累及视网膜的周边血管39.

39新生血管形成40.

40临床表现3、FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，荧光素渗漏周边部出现毛细血管无灌注区和新生血管。41.

41新生血管芽动静脉晚期，广泛荧光渗漏42.

42治疗:针对病因进行治疗对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖皮质激素激光光凝周边部病变区血管及无灌注区玻璃体切割联合眼内光凝术43.

43（diabeticretinopathyDR)发病率:糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人群的发病率约为1%。患病率:糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在糖尿病患者中，发生糖尿病视网膜病变50%以上。四、糖尿病性视网膜病变44.

44糖网病的发生率糖网的发病与多种因素相关，其中糖尿病病程为重要因素之一病程糖网发生率5年以下38～39%5～10年50～56.7%10年以上60～90%45.

45临床症状早期：多数患者没有任何临床症状！！！——糖网病是导致失明的无形杀手晚期：严重视力下降、视物变形（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）46.

46临床分型分期分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV新生血管或并有玻璃体积血V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离47.

47微血管瘤、出血点48.

48硬性渗出49.

49棉绒斑50.

50新生血管或并有玻璃体积血51.

51新生血管和增生膜形成52.

52牵拉性视网膜脱离53.

53国际临床分级标准五级无明显非增殖性糖网病轻度非增殖性糖网病中度非增殖性糖网病重度非增殖性糖网病①四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；②2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；③1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常增殖性糖网病①新生血管形成；②玻璃体内出血，③视网膜前出血视网膜脱离玻璃体出血多54.

54擒贼擒王，治病治本控制血糖控制血压无、Ⅰ期、Ⅱ期—眼科定期观察Ⅲ期—眼底激光治疗Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期—激光+手术辅助药物治疗治疗55.

55无毛细血管区56.

56预防最重要！！！严格控制血糖、血压定期检查眼底（彩照、造影）早发现、早治疗是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！57.

57（hypertensiveretinopathyHRP)高血压性视网膜病变SHI视盘水肿动脉变窄动静脉交叉压迫征58.

58视网膜出血、渗出、脱离59.

59第三节视网膜黄斑病60.

60一、年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种随年龄增加而发病率上升并导致中心视力下降的疾病，其病因不明。发病年龄多在50岁以后，已成为老年人主要致盲眼病之一。61.

61临床表现干性AMD患者视力缓慢下降，可伴有视物变形，晚期视力严重下降，有绝对性中心暗点。眼底可见玻璃膜疣、色素紊乱和色素上皮萎缩等改变。FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。主要病理改变为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等导致的黄斑区病变。62.

62干性AMDFFAICGA63.

63湿性AMD：基本病理机制是脉络膜新生血管膜形成，从而导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形成。患者视力减退较萎缩型快而严重。眼底可见黄斑部出现不规则形灰白色或黄白色病灶；出血若位于视网膜色素上皮下，表现为黑色隆起样病变；大量出血可穿破视网膜内界膜进入玻璃体。FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管。64.

64湿性AMDFFAICGA65.

65治疗：因病因未明，目前没有特效药物治疗。对于湿性AMD，若新生血管位于中心凹200μm以外，可试用激光光凝治疗。玻璃体注射抗VEGF药66.

66二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床特点健康男性好发年龄多在20～50岁单眼或双眼受累一般具有自限性，可复发67.

67症状：患者骤然发觉视物模糊，视野中心似有淡影遮挡，视物变暗、变形、变色等感觉。体征：轻者仅见后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；重者可见黄斑区视网膜有圆形隆起的盘状脱离，其边缘有反光轮，中心反射消失；数周后盘状脱离区有黄白色渗出点。68.

68辅助检查：Amsler表检查常有变形或暗点。OCT检查可见黄斑区神经上皮层脱离。FFA检查：静脉期可见黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，随着造影进程，荧光点迅速扩大，呈墨渍样渗漏；有些病例渗漏呈烟囱喷出样改变。造影晚期可清晰看到神经上皮层脱离的范围。69.

69中心性浆液性脉络膜视网膜病变FFAOCT70.

70治疗：尚无特效药物治疗。本病禁用糖皮质激素。对病变数月不能自愈或复发者，中心凹以外的渗漏点，激光光凝后病程会有所缩短，但不能防止复发。71.

71第四节视网膜脱离72.

72视网膜脱离：是指视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离。按照视网膜脱离形成的原因分为孔源性、渗出性和牵拉性三类视网膜脱离。视网膜脱离73.

73临床表现●症状：早期有飞蚊、闪光感等感觉眼前遮挡感，视力明显减退●体征：眼压多偏低。视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血管爬行其间。裂孔呈红色边界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近辅助检查：B超74.

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78视网膜脱离B超改变孔源性视网膜脱离79.

79治疗原则孔源性视网膜脱离尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位牵拉性视网膜脱离手术治疗渗出性视网膜脱离病因治疗80.

80第五节原发性视网膜色素变性81.

81发病机制感光细胞一色素上皮复合体原发性异常发病特点遗传性疾病，遗传方式多样多发现于青春期双眼受累82.

82临床表现●症状：夜盲、视野缩小、视力减退。●体征：早期赤道部视网膜色素稍紊乱，视网膜血管旁出现骨细胞样色素沉着。晚期视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色，视网膜血管变细，脉络膜血管硬化。并发症晶状体后囊下混浊的发生。●辅助检查：视野：早期可见环形暗点，晚期视野向心性缩小ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄灭形改变83.

8384.

84视网膜色素变性夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变、色素上皮营养不良85.

85治疗：可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环，减缓视网膜功能进一步损害。手术并发白内障86.

86第六节视网膜母细胞瘤87.

87是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤单眼或双眼均可发生90％发生于3岁以前40％的病例属遗传型，为常染色体显性遗传，发病较早，多为双眼60％的病例属非遗传型，为体细胞染色体突变所致，发病较晚，呈散发性，多为单眼88.

88临床分期：以往根据视网膜母细胞瘤的临床表现，将其分为4期：眼内期、青光眼期、眼外期及转移期。近年来随着对RB认识的深入和治疗理念的转变，依据以RB的自然病程和系统化疗为基础制定了新的RB国际分类法，共分为A～E组5个组别，A组预后最好，E组预后最差。89.

89愈后90.

90临床表现：●症状：白瞳症、斜视●体征：视网膜上出现灰白色结节状实体肿物玻璃体混浊、青光眼假性前房积脓或虹膜表面肿瘤结“牛眼”或形成巩膜葡萄肿全身转移相关体征●辅助检查：超声波、CT、MRI、CT扫描钙化斑有助于本病的定性诊断91.

91右眼白瞳症视网膜母细胞瘤CT影像视网膜母细胞瘤眼底像92.

92肿瘤弥散生长93.

93肿瘤自发退缩94.

94白瞳症95.

95早期视网膜母细胞瘤：白色或半透明圆形，扁平或略隆起位于视网膜内96.

96中期视网膜母细胞瘤：内生长：由视网膜进入玻璃体腔外生长：由视网膜向外进入视网膜下间隙97.

97晚期视网膜母细胞瘤：青光眼、前房出血98.

98晚期视网膜母细胞瘤：肿瘤破坏眼球向眼眶扩展形成眶内巨大肿瘤99.

99治疗：治疗原则首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能＠小肿瘤可采用激光和冷冻治疗＠中等大小的肿瘤可采用巩膜表面放射敷贴治疗＠大的肿瘤行眼球摘除术＠根据肿瘤的大小和转移情况，给以化疗或放疗100.

100小结1、掌握视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞眼底特征性改变2、熟悉视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗3、了解糖尿病性及高血压性视网膜病变的病因、临床表现及治疗101.