肝性脑病指南医学ppt

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1、中国肝性脑病诊治共识意见目录定义病因及诱因发病机制临床表现、分类分级辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后及预防定义肝性脑病（HE）：是急、慢性肝功能严重障碍或门静脉-体循环分流异常所致、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。隐匿性肝性脑病（coverhepaticencephalopathy，CHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。门体分流性脑病(porto-syste

2、micencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。病因导致肝功能严重障碍的肝脏疾病：肝硬化（乙型肝炎）、药物、肝毒性物质、妊娠急性脂肪肝、自免肝、严重胆道感染。门体分流异常：门体分流术（非选择性）代谢异常：尿素循环关键酶异常诱因上消化道出血感染大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术诱因1、上消化道出血门脉供血↓肝细胞缺血缺氧→肝细胞坏死食道胃底静脉曲张破裂肝动脉血流量↓↑消化性溃疡出血→循环血容量↓→肾滤过↓氨清除↓凝血因子缺乏……

3、.胃肠积血氨产生增加血氨↑诱因2、感染自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染多见组织分解代谢↑→产氨↑脱水和/或休克，肾脏排氨↓发热、缺氧，使脑组织对氨和其他毒性物质的耐受性下降。感染诱因3、电解质酸碱平衡紊乱血容量↓肾小球滤过率↓血BUN↑呕吐、腹泻肝血流量↓血氨及其它有大量放腹水毒物质的处理↓大量利尿电解质丢失代谢性碱中毒肾排氨↓血氨肝性脑病诱因4、摄取含氮物质过多5、便秘6、经颈静脉肝内门体分流术7、药物：苯二氮卓类、麻醉剂、酒精8、血管阻塞：肝门静脉血栓9、原发性肝癌发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。氨中毒学说细菌感染与炎性反应-氨基丁酸神经递质

4、与假性神经递质学说低钠血症锰中毒乙酰胆碱减少氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量三、氨对中枢神经的毒性作用生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化及氧化应激反应，

5、导致线粒体功能及脑细胞能量代谢，促进神经元中凋亡级联反应的发生。氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加。共识意见各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要原因（2b，A）大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病（2b，B）流行病学失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病。发生率至少为30％；而且随着肝功能损害的加重，

6、其发生率也增加，并提示预后不良[2a，A]我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为39．9％。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2a，A]不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致。主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用的诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同[2b，B]。临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因脑病、肝病肝性脑病分类（1998年，维也纳）肝性脑病分类（1998年，维也纳）分类临床表现A型急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至

7、死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现。其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压B型门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常C型脑病表现（反复发作）外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。West-Haven分级West-Haven分级与SONIC分级辅助检查肝功能试验血氨：空腹静脉正常值：18-72mol/L，动脉血氨含量为静脉的0.5-2.0倍。血氨水平与病情严重程度无关。神经生理学检测：脑电图和脑诱发电位影像学检查：头颅及腹部CT、MRI神经心理学测试：轻微型肝性脑病。传统的纸-笔测试（PHES评分）、可重复性成套神