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心脏检查-视触叩诊
1概述运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法,每个医学生必须熟练掌握。
2检查的注意事项①一般采取仰卧位或坐位；②环境应安静，光线最好是来源于左侧；③受检者应充分坦露胸部；④检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。
3心脏视诊lnspectionoftheheart心前区隆起与凹陷心尖搏动心前区异常搏动
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5心脏视诊lnspectionoftheheart心脏视诊要点：检查者站在病人右侧，观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与病人胸廓同高，两眼视线应与心前区呈切线方向。
6(一)心前区隆起与凹陷：正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。心前区隆起常见于：①儿童时期患器质性心脏病,如先天性心脏病,或风湿性心脏瓣膜病,或心肌炎后心肌病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；③鸡胸和漏斗胸畸形伴心前区隆起，提示可能合并先天性心脏病等。
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8MitralStenosis
9(二)心尖搏动心尖搏动的定义：心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。
10正常心尖搏动：正常心尖搏动的位置在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。(一般可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见)
11心尖搏动改变:主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变(1)心尖搏动位置的改变:生理条件，如体型、年龄、体位、呼吸及妊娠等皆可影响心尖搏动的位置。
12(2)病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因（心脏病及心外因素）发生改变：1)心脏疾病：左室增大,心尖搏动向左下移位;右室增大,心尖搏动向左移位,甚至可稍向上，但不向下移位;左右室皆增大,心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大;右位心,心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的位置，即正常心尖搏动的镜相位置。
132)胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。
14(2)心尖搏动强度及范围的变化：1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间隙变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间隙增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力,心尖搏动也可增强。
15(2)心尖搏动强度及范围的变化：2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥大（抬举性心尖搏动）、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围也较大，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗死、扩张型心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液,心尖搏动减弱或消失;左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。
16AMI(acutemyocardialinfarction)
17二个概念负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inwardimpulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位．左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。抬举性心尖搏动：当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动。
18(三)心前区异常搏动1.胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张，有时也可见于正常青年人。2.胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤等。3.胸骨左缘第3—4肋间搏动：见于右心室肥大等。4.剑突下搏动：可为右心室的搏动（右心室肥大或心脏悬垂）,亦可见于腹主动脉搏动(正常腹主动脉腹主动脉瘤)。
19心脏触诊Palpationoftheheartexamination心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感
20心脏触诊Palpationoftheheartexamination心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用食指及中指指腹。
21(一)心尖搏动及心前区搏动用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。
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23(二)震颤的定义震颤(thrill)是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或循异常方向流动产生涡流，使瓣膜、心腔壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和两侧的压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。
24震颤的临床意义不同类型的病变，震颤出现的部位及时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。
25按震颤部位和时期而不同震颤的临床意义
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27震颤与杂音震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤．
28(三)心包摩擦感这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。
29触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显;如心包渗液增多，则摩擦感消失。
30心脏叩诊Percussionoftheheart心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸廓内的位置的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。相对浊音界：叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。
31叩诊正常心脏浊音界
32叩诊方法（先左后右、自下而上、由外向内）体位：左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2－3cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
33正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第5肋间。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8—10cm。正常心浊音界。
34正常心浊音界
35心浊音界各部的组成第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。下界由右室及左室心尖部组成。
36心界改变--靴型心1.心脏本身因素：(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。心浊音界改变及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。
37(2)右心室增大：轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时相对浊音界向左右扩大，团心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。
38(3)双心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。
39(4)左心房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。
40(5)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角烧瓶形。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。
412．心外因素心浊音界改变(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)心脏临近存在可产生浊音的病变时，如肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。
42左侧液气胸检查发现
43异常心脏叩诊
44第7.8周心脏听诊预习内容：自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。思考题：生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？
