讲课心脏触叩听诊

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1、第五节心脏检查诊断学第五节心脏检查二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤（三）心包摩擦感二、触诊（一）心尖搏动及心前区搏动左室肥厚-心尖抬举性搏动心尖搏动范围增大右室肥厚-胸骨左下缘收缩期抬举性搏动第五节心脏检查（二）震颤（猫喘）机制：狭窄口径、异常方向，形成涡流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动，传到胸壁。描述：部位、来源、时相，临床意义器质性心血管疾病体征第五节心脏检查心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3-4肋间收缩

2、期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全第五节心脏检查（三）心包摩擦感心前区、胸骨左缘3、4肋间收缩期、前倾体位、呼气末更明显急性心包炎第五节心脏检查三、叩诊浊音界—相对浊音界、绝对浊音界顺序：先叩左界，再叩右界由下向上，由外向内左侧----心尖搏动外2-3cm处开始右侧----肺肝界上一肋间隙第五节心脏检查正常心浊音界第五节心脏检查正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（

3、左锁骨中线距胸骨中线8-10cm）第五节心脏检查（四）心浊音界各部组成第五节心脏检查肺动脉段左心耳左心室上腔静脉右心房主动脉段右心室（五）心浊音界改变及临床意义1、心脏以外因素胸部因素：偏向患侧----胸膜粘连、肺不张、胸膜增厚偏向健侧----胸腔积液、气胸腹部因素：大量腹水、腹腔巨大肿瘤----心界向左增大第五节心脏检查（五）心浊音界改变及临床意义2、心脏本身病变（1）左室增大-靴形心-主动脉瓣关闭不全高血压性心脏病（2）右室增大-肺心病、单纯二尖瓣狭窄（3）左右心室增大-扩张型心肌病、克山病（4

4、）左房增大或合并肺动脉段扩大-梨形心—二尖瓣狭窄（5）升主动脉瘤或主动脉扩张（6）心包积液-烧瓶心第五节心脏检查四、听诊安静、充分暴露、体位、听诊体件选择听诊区：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表最易听清的部位内容：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音第五节心脏检查顺序：心尖区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区第五节心脏检查一、心率（heartrate）定义：每分钟心跳的次数正常范围：60-100次/分，＜3岁的儿童多在100次以上心动过缓、心动过速第五节心脏检查二、节律定

5、义：心脏跳动的节律窦性心律不齐；期前收缩（二联律、三联律）心房纤颤：三个不一致（心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌），常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。第五节心脏检查三、心音按其在心动周期出现的顺序，命名为第一心音（s1）、第二心音(s2)、第三心音(s3)、第四心音(s4)，通常情况下只能听到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年闻及，第四心音如听到多为病理性或40岁以上中年人第五节心脏检查第一心音提示心脏收缩的开始，约在QRS波群开始后0.02-0.04秒。产生机制主要是瓣膜起源学说，

6、出现在心室等容收缩期，包括四种成分，主要与二尖瓣和三尖瓣关闭有关，第二、第三成分为可听到的部分。由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出声音。特点：音调较低钝，强度较响，历时较长。与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。标志心室舒张的开始，产生原因通常认为与血流在主动脉和肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。出现在心室等容舒张期；也由四种成分组成，第二成分为可听到的部分。特点：音调较高而脆，强度较弱，历时较短，在心底部最响，标志心室舒张的开始。第二心音S1和S2的区别：判定第一心音和第二心音才

7、能确定杂音和额外心音所处的心动周期。１）二者的音调、时限和部位不同；２）距离不同；３）心尖、颈动脉搏动与第一心音同步；心底部二者容易区分；出现在心室舒张早期、快速充盈期末；距第二心音后约0.12-0.18秒。产生原因是心室快速充盈血流冲击室壁，心室肌纤维延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。特点：音调低钝、轻，持续时间短而强度弱，在心尖部及其内上方仰卧位，呼气时可听到，正常情况只在部分儿童和青少年中听到。第三心音出现在心室舒张期末，第一心音前0.1s；产生机制与心房收缩使房室瓣及其相关结构

8、突然紧张振动有关。特点：通常在病理情况下听到，低调、沉浊而弱，在心尖部及其内侧较明显。第四心音５.心音改变及临床意义(1)心音强度的改变(2)心音性质(3)心音分裂心音强度的影响因素心外因素：肺气含量、胸壁、胸腔疾病心内因素：心肌收缩力与心室充盈程度；瓣膜结构、位置的高低及活动性；心包积液第一心音强度的改变主要决定于心室收缩开始时二、三尖瓣位置a.S1增强：二尖瓣狭窄（心室充盈减慢减少二尖瓣位置低；心室内压上升快，收缩时间短瓣膜震动幅度大）心肌收缩力增强--高热、贫血