国家留学基金管理委员会出国留学申请表（学生类）

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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表（学生类）申请留学身份：申报国别申报项目名称：可利用合作项目：受理机构：A基本信息姓名(中文)姓名（拼音）身份证号码性别出生日期出生地民族婚姻状况现在身份最高学历最后毕业学校最后毕业时所学专业已获最高学位获最高学位时间获最高学位方式现学习单位单位类别入学时间在读年级所在院系学习单位地址所在省学习单位邮编学习单位电话现工作单位工作单位类别参加现工作时间现从事学科专业所在部门行政职务专业技术职务专业技术职务级别工作单位地址所在省工作单位邮编工作单位电话家庭通讯地址家庭通讯邮编联系电话移动电话电

2、子邮箱B申请留学情况留学专业名称具体研究方向重点资助学科专业代码及名称计划留学单位计划留学日期申请留学期限申请资助期限计划留学单位是否收取注册费及其他费用费用名称费用金额是否享受过国家留学基金资助最后一次资助出国日期最后一次资助回国日期所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称：国家重点学科国家/教育部重点实验室/工程中心国家重点项目985基地/平台创新团队C外语水平外语语种外语程度考试种类考试时间总成绩分项成绩考试种类考试时间总成绩分项成绩6D国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书

3、E境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言F国内工作经历时间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G主要学术成果1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2.专利名称批准时间专利号批准号排名3.承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责4.获得奖励情况名称时间等级授奖部门H研修计划（500字）61、拟留学专业（研究课题）在国内外研究情况及水平2、拟选择的留学国别、留学单位及选择的原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专

4、业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方单位有无合作基础及业务联系）3、达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及专业技术知识说明4、出国学习目的，预期目标、技术、实施方法及所需时间5、学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件I国外导师6导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括：工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励J国内导师6导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页：主要包括：工作经历

5、、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定申请人签字：日期：出国留学申请单位推荐意见表6单位名称：本单位留学主管部门：联系人：电话：传真：电子邮箱：通讯地址：邮政编码：被推荐人姓名：已在本单位工作/学习年1、申请表内容是否属实：⊙是○否如有不属实之处，请予说明：2、单位推荐意见（包括被推荐人学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修

6、的必要性和可行性；回国后的使用计划）：单位公章：单位负责人签名：日期年月日上级主管部门复核意见（中央各部、委主管部门的复核意见，亦请在本栏写出）：单位公章：单位负责人签名：日期：年月日6