国家留学基金管理委员会出国留学申请表(访学类)

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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表(访学类)申请留学身份:申报国别/地区:请在此处粘贴一寸照片申报项目名称:可利用合作渠道:受理机构:A基本信息姓名(中文):姓名(拼音):身份证号:性别:出生日期:出生地:民族:婚姻状况:是否已取得国外永久居留权:最高学历:最后毕业学校:最后毕业时所学专业:已获最高学位:获最高学位时间:获最高学位方式:国家级人才:现工作单位:单位类别:参加现工作时间:现从事学科专业:是否国家重点学科:所在部门:专业技术职务:专业技术职务级别:行政职务:行政职级:工作单位地址:所在地:工作单位邮编:

2、工作单位电话:家庭通讯地址:电子信箱:家庭通讯邮编:家庭联系电话:移动电话:B申请留学情况留学专业名称:具体研究方向:重点资助学科专业代码及名称:计划留学单位:计划留学日期:申请留学期限:申请资助期限:是否享受过国家留学基金资助:最后一次资助出国日期:最后一次资助回国日期:C外语水平一外语种:是否达标:NS-D国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书证书编号E境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言所获学位/F国内工作经历时间单位

3、名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G主要学术成果1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2.专利名称专利类型批准时间专利号批准号排名3.承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门参加类型排名及职责4.获得奖励情况名称时间等级授奖部门排名NS-H主要学术成果摘要介绍NS-I研修计划申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。申请人签字:日期:NS-J国外邀请人(合作者)姓名职称职务工作单位国外邀请人（合作者）的研究方向

4、及特点，与申请人是否有前期合作基础等。NS-