鼻中隔偏曲矫正术知情同意书

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1、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行鼻中隔偏曲矫正术治疗。医生已告知我鼻中隔偏曲矫正术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼

2、吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等；3)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；4)检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命；5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；6)术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________；7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形

3、成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿；9)嗅觉障碍；10)鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎；11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；12)术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明；13)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16)诱发原有疾病恶化；17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18)再次检查/手术；19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；

4、21)检查仍有误诊、漏诊可能；22)面部瘢痕或畸形；23)牙齿、面部麻木；24)唇龈切口瘘孔颊部血肿；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解

5、答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受鼻中隔偏曲矫正术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日