欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:6717476
大小:44.50 KB
页数:2页
时间:2018-01-23
《湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构(门诊)申请表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、湛江市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构(门诊)申请表医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域区(县、市)街道(乡镇)社区(村)医疗机构执业许可证登记号医疗机构诊疗项目核定表批号诊疗项目主要医疗器材医护人员情况总人数人,其中,高级职称人,中级职称人,初级职称人。单位社保代码参保人数经营场所面积申请内容(申请单位印章)法人代表签字:年月日社会保险机构审核意见(印章)年月日(请填写背面表格内容)参保情况姓名身份证号码参保代码参保时间门诊地理位置简图
此文档下载收益归作者所有