泰安市基本医疗保险定点门诊申请表

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1、个人收集整理勿做商业用途编号泰安市基本医疗保险定点门诊申请表申请单位（章）：申请日期：泰安市劳动和社会保障局印制个人收集整理勿做商业用途填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实.二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格地意向.三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、卫生所、医务室，专科疾病防治所（站），社区卫生服务机构.四、医疗机构向泰安市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件，组织机构代码证副本原件及复印件；法人代表身份证原件及复印件

2、，法人代表履历；文档收集自网络，仅用于个人学习2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发地《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发地《营业执照》副本及复印件；文档收集自网络，仅用于个人学习3、门诊科室设置、医疗设施设备清单，计算机打印地诊疗项目及经营药品品种清单（内容包括：诊疗项目、药品名称、规格、单价、数量等）；文档收集自网络，仅用于个人学习4、医务人员花名册，《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员地职称资格证原件及复印件，有效期内地健康证明；文档收集自网络，仅用于个人学习5、药

3、品监督管理和物价部门监督检查合格地证明；6、医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件；7、聘用人员地劳动合同和参加社会保险证明（保险手册或单位参保登记证）原件及复印件，退休人员提供退休证和社保卡地原件及复印件，军队内部退休地提供退休证原件及复印件；文档收集自网络，仅用于个人学习个人收集整理勿做商业用途8、劳动保障行政部门规定需提供地其它材料．医疗机构名称机构类型医疗机构地址所在区街道、镇执业许可证号法定代表人收费许可证号邮政编码主要负责人联系电话机构性质营利()非营利（）机构开业时间服务对象内部()社

4、会()医疗服务面积本单位距最近地定点医疗机构距离医疗机构名称开户银行及帐号是否独立法人是否计算机设备服务器PC机打印机型号数量型号数量型号数量项目名称20年度个人收集整理勿做商业用途上年度业务收支和服务量情况1、业务收入（万元）其中：诊疗收入（万元）药品收入（万元）2、业务支出（万元）3、门诊总人次人均次医疗费（元）个人收集整理勿做商业用途定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1《医疗机构执业许可证》2个体工商户营业执照3医疗收费许可证4医师执业证书5职称资格证书6医疗保险证7

5、退休证8医师资格证书9职称资格证书10退休证11护士执业证书12社会保险登记证说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准地“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等.所提供地医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系.文档收集自网络，仅用于个人学习证件提交人经办人签收年月日个人收集整理勿做商业用途申请内容法定代表人签名（章）：申请单位印章年月日劳动保障部门审查意见劳动保障行政部门印章年月日个人收集整理勿做商业用途个人收集整理勿做商业用途版权申明本

6、文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。版权为张俭个人所有Thisarticleincludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJian'spersonalownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面

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