江门基本医疗保险门诊定点机构登记表

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1、江门市基本医疗保险门诊定点机构登记表附表1登记日期：年月日个人参保号　姓名　　性别身份证号　工作单位　年龄家庭住址　联系人　联系电话　本人申请江门市基本医疗保险城乡一体化一档[]江门市基本医疗保险城乡一体化二档[]本人参加了现选择作为自己的普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构。申请人（签名）：年月日经办机构（盖章）：经办人：复核人：经办日期：年月日复核日期：年月日填表说明一、参保人办理登记手续时须持社会保障卡或身份证。二、参保人可选择由江门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见《江门市门诊定点

2、机构名单》，城乡一体化一档的参保人只能选择公布名单中的当地城乡一体化一档门诊定点机构。三、参保人选定门诊定点机构后，社保年度（每年的1月1日至12月31日）内不得变更。下一社保年度需变更的，须在本年10至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。四、本表一式两份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。19江门市基本医疗保险门诊定点机构变更表附表2变更日期：年月日个人参保号　姓名　　性别身份证号　工作单位　年龄家庭住址　

3、联系人　联系电话　本人变更申请本人因原因变更普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构为：。申请人（签名）：年月日经办机构（盖章）：经办人：复核人：经办日期：年月日复核日期：年月日填表说明一、参保人办理变更手续时须持社会保障卡或身份证。二、参保人需变更下个社保年度（每年的1月1日至12月31日）门诊定点机构的，须在本年10至12月办理。从次年的1月1日起，在变更后的门诊定点机构发生的门诊医疗费用可按规定享受普通门诊统筹待遇。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。三、参保人变更

4、可选择由江门市社会保险基金管理局统一公布的门诊定点机构，详见《江门市门诊定点机构名单》，城乡一体化一档的参保人只能选择公布名单中的当地城乡一体化一档医保门诊定点机构。三、本表一式两份，由参保人、社会保险管理所（劳动保障事务所）或社会保险经办机构各存一份。19附表3江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期：年月日个人参保号　姓名　性别　身份证号　工作单位　年龄家庭住址　联系人　联系电话　本人申请本人患有病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签

5、名）：年月日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）。鉴定医生（签名）：　年月日医务科（医保科）意见：　盖章：年月日社会保险经办审核意见：审核人：年月日专用证签领情签领人(代签领人)签名:19机构意见况年月日复核意见：复核人：年月日填表说明一、基本医疗保险门诊特定病种名称：[100001]恶性肿瘤(放疗、化疗期间)[100002]慢性肾功能不全（需透析）[100003]器官移植抗排异[100004]糖尿病[100005]冠心病[100006]高血压Ⅱ期以上[10000

6、7]肝硬化（失代偿期，[100050]代偿期）[100008]类风湿关节炎[100009]帕金森病[100010]系统性红斑狼疮[100012]慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）[100013]癫痫[100014]精神病[100015]脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）[100016]慢性阻塞性肺气肿[100017]慢性肾功能不全（不需透析）[100018]恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）[100025]肺结核活动期间[100026]珠蛋白生

7、成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）[100027]再生障碍性贫血[100051]慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）[100052]重型β地中海贫血[100040]血友病[100055]艾滋病[100054]造血干细胞移植后（移植物抗缩主病及感染的治疗）[100041]儿童孤独症[100056]重性精神疾病[100029]小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)上表中病种名称除儿童孤独症和小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)为基本医疗保险一档门诊特定病种补助病种范

8、围外，其他病种均为基本医疗保险特定病种门诊医疗费用补助病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：1.本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科（医保科）确认盖章，其中精神病、肺结核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定；2.《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；3.本人近期1寸免冠照片一张、身份证、社会保障卡。19三、以上复印件须用A4纸复印。四、本表一式一份，由参保地社会保险经办机构存档。五、《专用证》从