业务员理赔申请表 (1)

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1、泰康人寿保险股份有限公司青岛分公司业务人员理赔申请表营销服务部：姓名业务编号职级营业部联系电话出险经过及结果：声明与授权：（1）本人声明以上陈述为事实，并无重大遗漏，如有误告，愿承担一切责任。（2）本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉本人身体健康状况之人士，均可以将本人有关身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供，本授权书之影印件亦属有效。申请人签名：日期：年月日申请事宜：机构人管：日期：年月日机构负责人意见：签字：日期：年月日分公司人管确认：（入司时间、转正时间、晋升时间）签字：年月日营销部经理意见：营销

2、部签章签字：年月日泰康人寿保险股份有限公司青岛分公司业务人员理赔申请表(填写注意事项)营销服务部：XXX姓名业务编号职级营业部联系电话XXX2700XXXXXXXX136XXXX出险经过及结果：详细填写声明与授权：（1）本人声明以上陈述为事实，并无重大遗漏，如有误告，愿承担一切责任。（2）本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉本人身体健康状况之人士，均可以将本人有关身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供，本授权书之影印件亦属有效。申请人签名：本人签名日期：年月日申请事宜：说明申请的事情机构人管：管理处人管签

3、名（无需经理组训签名）日期：年月日机构负责人意见：负责人填写意见签字：机构负责人签名日期：年月日分公司人管确认：（入司时间、转正时间、晋升时间）签字：年月日营销部经理意见：营销部签章签字：年月日备注：申请表内红色字体需要管理处填写理赔资料:l门诊治疗须提供：1、门诊病历原件及复印件　　2、医疗费原始收据　　3、双处方、化验单、检查报告　　4、身份证复印件　　5、本人农业银行存折复印件　　6、意外事故就诊需提供意外事故证明　　l住院治疗须提供：1、住院医疗费收据　　2、门诊病历原件及复印件、出院小结、住院费用明细（如医院无住院明细需提

4、供双处方）、社保报销分割单（有社保者）　　3、身份证复印件　　4、本人农业银行存折复印件　　5、意外事故就诊须提供意外事故证明　　6、在特殊情况下，需要提供的补充资料保障内容：1.意外伤害：依照条款规定；2.意外伤害医疗保险：在社保范围内医疗费，50元免赔，100％赔付；3.团体医疗保险：在社保范围内医疗费，500元免赔（年度累计），报销比例如下：治疗费用支出本公司给付比例被保险人自负比例500－5000元60％40％5001－20000元70％30％20001－50000元80％20％50001－100000元90％10％请详细阅

5、读相关条款，所有规定，如有不符，以条款为准。