用药错误个案分析

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1、2011年上海市新华街道社区卫生服务中心用药错误个案分析2011年我中心门诊西药房收到某医生开具的处方，处方诊断为“颅内压增高”，处方开具20%甘露醇注射液250ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg，混合后静脉滴注。窗口当班药剂师快速反应两者配伍于同一输液瓶中静脉滴注是属于配伍禁忌，当即前往医生处，向医生提出建议。但医生认为该患者在三甲医院治疗时，三甲医院医生也开出同样的处方都可以调剂注射，应该不会引起不良反应等问题，命执行医嘱。随后我们药剂师向医生就是否符合药品配伍规定解释：“地塞米松注射液为有机酸钠盐，内含0.5%亚硫酸钠（抗氧化

2、剂），与20%甘露醇过饱和溶液混合，可使甘露醇发生盐析作用，析出甘露醇结晶，溶液产生浑浊，或肉眼不能察觉的结晶，造成药品不良反应的发生或医疗事故的发生。故在临床一般不建议把地塞米松注射液直接加入20%甘露醇注射液中混合滴注。建议地塞米松注射液加入5%葡萄糖注射液中滴注，20%甘露醇单独滴注。若一定要同瓶滴注，可用一定量的5%葡萄糖注射液稀释甘露醇后再加入地塞米松注射液。但是地塞米松注射液的用量应该控制在10mg以内。在配制输液时，要注意观察溶液是否澄清，若出现微粒或浑浊则不能使用。而且我们一级医院缺少必要的抢救仪器和专业措施，如发

3、生不良反应后患者在三甲医院和我们一级医院所接受的处置和结果是完全没有可比性的。在一级医院使用存在较大风险问题。”通过药剂师的专业知识解释，医生也认为如果坚持医嘱存在较大的风险，接受和采纳了我们药剂师的建议，修改了处方，避免了一起可能会发生的不良反应或医疗事故。新华街道社区卫生服务中心药剂科：黄璟