全面拦截用药错误

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1、病人安全全面攔截用藥錯誤文藥劑部　西藥局　主任　吳培基醫界曾發生數起重大的用藥錯誤事件，本文列出偵測用藥錯誤常用的方法，供造成難以彌補的傷痛，為了減少同樣大家參考，包括病歷檢視、自主通報、電腦的用藥錯誤一再發生，實有必要更加深入瞭偵測等，每種方法各有其優缺點及適用的環境（表2）。解錯誤發生的原因，由錯誤中學習，並發展給藥錯誤在發生之前，受到許多關鍵因出預防錯誤的機制。素影響，例如藥品名稱是否有外觀相近或發用藥錯誤或用藥疏失被定義為「一種音相近（表3）的問題，同一種藥物有多種行為或想法的失誤」，病人自進入診間接受劑型、多種劑量等等，這些因素使得在開立治療開始到取得藥品，過程中任何步驟稍有處方

2、或調劑時容易發生錯誤。不慎，都有可能發生藥物使用不當或造成病過去對錯誤的處理，只是以個案看待，人傷害。一般給藥分為四個階段：處方的開針對事件的本身進行處理，以後如果再發生立、處方的謄寫與傳遞、處方的調配、給藥那就以後再說，但隨著對病人安全的重視，每次出事已改從整體或系統的角度來觀察，過程。在這四個階段中，最常發生錯誤的應要解決的是系統性的問題，而解決問題的真屬處方開立與給藥。正目的在使同樣的問題或錯誤不再重演，這根據Miller的研究，用藥錯誤在這四個個觀念上的重大改進，可望使錯誤發生率大階段中的分配，大約30%為處方錯誤，24%幅降低。為調劑錯誤，41%為給藥錯誤，6%為給藥紀現有許多方法

3、被建議用來預防用藥錯錄錯誤（表1）。另有文獻顯示處方開立錯誤（表4），大致歸納為四大類型：技術介誤率為14.7%，不同的錯誤率在不同的報告入、臨床藥師介入、介入相關的用藥過程與中出現，相信與偵測的方法有關。其他非技術層面的介入。在技術介入中，例中國醫訊　7449September2009病人安全如用於病患照顧的條碼技術，已被確認可減多種預防用藥錯誤的方法，已被列為醫少人為誤差，有助於提升用藥安全。至於臨院評鑑的重要項目，就大醫院而言，似乎每床藥師介入服務，提供藥局下班後時段的備一項都在執行也都可以執行，但是不是能有詢與支援業務，對高危險注射劑使用特殊步效的將用藥錯誤比率降到最低，關鍵則在於驟

4、及書面流程等等，也有助於預防用藥錯是否能夠精緻、徹底而全面的執行，這也是誤。我們一直在努力的目標。表1：醫療院所的錯誤率錯誤種類錯誤比率研究個數處方開立錯誤每1000張處方0.61-534調劑錯誤每1000張處方0.4-53給藥錯誤每100個藥品2.4-11.15表2：偵測用藥錯誤常用的方法方法描述優點限制效果成本比較處方與給藥的差直接觀察高產出率發現以給藥錯誤為主發現給藥錯誤訓練檢視員、時間異回溯式、可任意處理執行困難、耗時、勞發現不良事件的標準逐筆檢視資料來源，資料、常使用、標準病歷檢視力密集、不易找出潛方式、找到較少的用訓練檢視員、時間尋找可能的錯誤化規格、比自主通報在的錯誤藥錯誤的事

5、件多資料品質高、可包含只收集嚴重的事件、報告與警示、可偵測意外事件報告與通報者會談根因分析、可觀察主因害怕受懲罰而造成不良事件、不易偵測根因分析要與潛在的事件原因低估的發生率用藥錯誤取得不同來源的事件通報品質不一致、低報告、具結構化的簡報告與警示、可有回由通報者提供事件的事件通報率、易造成需要回饋與分析的時自主通報單格式、可收集主要饋與矯正的行為、適資料責難的文化、易有資間與潛在的事件、可建合偵測用藥錯誤料整合的問題立安全文化多重來源的資料整設計軟體由電腦過濾軟體設計成本與執行電腦監測合、即時的、具預防軟體設計不完整處方錯誤、調劑錯誤事件資料成本性中國醫訊　7450September2009

6、病人安全表3：讀音相似或拼音相似的常見藥品學名商品名學名商品名CisplatinPLATINOLFluorouracilEFUDIXCarboplatinPARAPLATINFlucytosineANCOTILCefpiromeCEFROMIsoproterenolPROTERNOL-LCefepimeMAXIPIMEPropofolDIPRIVANCytarabineCYTOSAROlanzapineZYPREXACyclophosphamideCYTOXANCetirizineZYRTECDaunorubicinDAUNOBLASTINAAcetohexamideDYMELORDoxor

7、ubicinADRIBLASTINAAcetazolamideDIAMOXPaclitaxelTAXOLChlorambucilLEUKERANDocetaxelTAXOTERELeucovorinWELLCOVIRINVinblastineVELBANTizanidineZANAFLEXVincristineONCOVINTiagabineGABITRILCitalopramCELEXABupropionW