甲状腺功能评估

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甲状腺功能的评估 历史甲状腺肿大中国，2700B.C.ThomasWharton，1616-1673甲状腺的功能DaVinci：甲状腺是用来填充颈部的空间Parry：甲状腺作为缓冲区，防止大脑血流激增古罗马医生：甲状腺增大是青春期的标志“治疗”“将蟾蜍的血涂在颈部”“用手压迫甲状腺” 进展1820A.D.JohannStraub和FrancoisCoindet发现使用海藻（碘）可以缩小肿大甲状腺的尺寸和血管1830A.D.Graves和vonBasedow提出毒性甲状腺肿，也叫“Merseburg三联症”–甲状腺肿大，突眼，心悸 进展1883A.D.Kocher回顾性综述5000例职业性甲状腺切除死亡率下降1850年40%（Kocher和Bilroth研究前）1870年12.6%（Kocher开始行业）1898年0.2%（Kocher职业生涯结束）许多病人出现克汀症或粘液性水肿他的结论是…… “……甲状腺事实上是具有功能的……”-TheodorKocher,1883 甲状腺是……唯一可被触及的内分泌腺体唯一会上下移动的内分泌腺体唯一将激素储存在细胞外的腺体动、静脉不并行的腺体第一种激素被人工合成相应的口服片剂 甲状腺疾病冲击着健康系统“...糖尿病之后，被最多诊断的内分泌紊乱的疾病是甲状腺疾病"世界范围内，估计有超过2亿的甲状腺疾病病人大约八分之一的妇女会在她的一生中得甲状腺疾病. 甲状腺功能评估血清甲状腺激素水平甲状腺影像学检查甲状腺抗体测定甲状腺活检：细针穿刺（FNA） 甲状腺的功能性解剖 甲状腺的组织学http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/thyroid/anatomy.html 甲状腺激素的生理 碘捕获机制食用碘经胃转化成碘离子碘化Na+/I-同运蛋白控制血清I-的摄取取决于Na+/K-反运蛋白的能力TSH促进作用 甲状腺激素的合成甲状腺球蛋白（TG）的合成甲状腺过氧化物酶（TPO）TG酪氨酸残基的碘化单碘甲状腺素（MIT）和二碘甲状腺素（DIT）的偶联形成成熟的TGTG（包含T3和T4）的储存 甲状腺激素的分泌血循环中以T4为主93%T47%T3T3生物活性是T4的4倍生物半衰期T4：190hT3：9h 甲状腺激素的转运FT3：TT3的0.4%FT4：TT4的0.04%TT3和TT4：与转运蛋白紧密结合甲状腺结合球蛋白TBG（70%）甲状腺结合前白蛋白TBPA（10%）白蛋白（15%） 外周组织对甲状腺激素的利用T4和T3缓慢释放到周围组织T4转化成T3过程中，同时生成无代谢活性rT3外周组织每天需要T325μg：甲状腺分泌10μg，其余来自T4转化成LT3 TSH垂体前叶生成受TRH上调受T4和T3下调通过门脉系统到海绵窦、身体各部促进作用碘摄取胶体内吞作用甲状腺增生 TRH下丘脑生成节律性、循环释放受T3下调通过门脉系统到垂体前叶刺激TSH合成 甲状腺功能的调控 甲状腺功能失调特定生理阶段的甲状腺生理适应反应非甲状腺疾病引起的适应性功能改变原发性甲状腺功能紊乱 特定生理阶段的甲状腺生理适应反应 新生儿T4脱碘酶活性低脐血中T3浓度低早产儿甲状腺激素水平低于成熟儿新生儿一过性甲减低体重儿0.10%；极低体重儿0.38% 老年人TSH24小时节律，TSH对TRH的响应，TSH对甲状腺激素的响应，甲状腺对TSH的响应都降低甲状腺激素耐受 孕期雌激素水平,TBG↑TT4↑，TT3↓hCG大量分泌的第1周，轻微甲状腺功能幸奋孕早期FT4，FT3↑，TSH↓肾小球滤过率增加，碘清除增加，孕妇碘摄入不足甲状腺增大，TT3,TT4微↓，TBG部分过饱和FT4,FT3↓，TSH轻度↑ 产后甲状腺功能紊乱自身免疫性甲状腺炎加重期自身免疫性甲亢（Graves病） 非甲状腺疾病引起的适应性功能改变 超过50%监护治疗病人出现低T3综合症（正常TT4，低TT3，TSH无升高）高TT4，在系统性疾病的急性期和神经精神病病人；偶尔TT3，FT4会升高长期严重的系统性疾病：TT3，TT4低，FT4作为平衡，正常或偏高危重病人，TSH普遍不正常，T4轻度异常，临床特异性差严重疾病恢复期，TSH轻度升高，一直维持到T4和T3恢复正常 肝病急性肝炎TT4,FT4,TBG浓度均升高发作期，TT3和FT3下降，rT3上升肝硬化代偿性肝硬化，TBG↑；失代偿，TBG↓；且TT4、TT3也下降。FT4正常，FT3下降。 慢性肾衰竭TT4下降，TT3下降TSH浓度无显著改变肾移植后，TT3、TT4、TBG恢复正常 其他进行性系统性硬化症甲状腺功能减退，甲状腺纤维化？垂体腺瘤TSH分泌增加/垂体前体对甲状腺激素的耐受血TSH,TT4,TT3↑ 原发性甲状腺功能紊乱 甲状腺功能正常的甲状腺肿病因：90%碘缺乏单纯或非毒性甲状腺肿：甲状腺机能状态正常病理生理学：甲状腺上皮细胞的增大 自律性甲状腺腺瘤伴甲状腺功能正常或功能亢进实验室：测TT4,FT4,TT3和TSHTSH降低或TRH试验时TSH不适当的增高 Grave’s病甲亢，散在甲状腺肿，和甲状腺外疾病病因：遗传因素免疫过程，心理环境因素实验室：TSH受抑制，在TRH实验中，不能正常激发。FT4↑，TT3↑ 自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺肿甲状腺炎轻度淋巴细胞浸润（初级幼稚型）；典型亲氧化型变异体；纤维化病因：淋巴细胞浸润；受T细胞调控的甲状腺囊泡的再生长实验室：甲状腺功能障碍；早期普遍出现TPO-Ab，TG-Ab水平较低原发性甲状腺萎缩淋巴细胞和浆细胞的浸润病因：家族史，其他免疫疾病（恶性贫血）有关实验室：TSH↑↑,TT4（FT4）↓,TT3↓；TPO-Ab，TG-Ab升高没有桥本甲状腺炎显著 甲状腺激素拮抗反应（一）实验室：TT4（FT4）,TT3持续上升，TSH抑制，且排除急性病，用药，或TBG的改变甲状腺激素作用的临床和生化表现减弱，与外周循环的激素浓度不成比例甲状腺功能亢进/正常/减退都可能出现 甲状腺激素拮抗反应实验室：FT4,FT3持续上升，TSH不变或升高，对外周未产生预期的代谢反应应排除：甲状腺激素抗体亚临床甲状腺功能减退TSH分泌型垂体瘤药物作用 临床实验室甲状腺检测 促甲状腺激素（TSH）指征：原发性甲亢或甲状腺功能减退的一线检测对怀疑甲状腺激素耐受者与FT4、T3（FT3）联合测定对继发性甲状腺功能障碍，与FT4联合测定对先天性甲状腺功能减退的筛查在甲状腺替代或抑制疗法中，用T4治疗监测对高催乳素血症的评估对高胆固醇血症的评估 TSH测定的临床意义是对甲状腺功能评估的重要手段之一若TSH浓度在参考范围内，临床上没有甲亢、甲减或其他类型甲状腺功能紊乱存在，无需再作其他检查TSH浓度>4mIU/L：甲减<0.05mIU/L：甲亢0.05~0.4mIU/L：需检测甲状腺激素 对甲状腺功能障碍针对的筛查检测依靠用TSH测定，而不是用甲状腺激素测定TSH是循环的甲状腺激素总体状态的指示，它比甲状腺激素更好的反映甲亢或甲减 TSH水平与甲状腺激素浓度不一致的原因口服避孕药的妇女，孕妇单独TSH升高，亚临床甲减对甲状腺激素耐受的病人，TSH,TT3,TT4,FT4浓度均上升需要加强治疗的重症监护病人和神经内分泌系统有变化的神经精神病人，TSH浓度低，同时甲状腺激素水平正常或降低 TSH调节不正常的情况长期的：下丘脑疾病垂体疾病分泌TSH的垂体瘤甲状腺激素耐受先天性甲减 TSH调节不正常的情况短暂的：急性精神紊乱严重器质性非甲状腺疾病糖皮质激素或多巴胺对TSH的抑制服用非稳定状态T4早期甲亢恢复期暂时性新生儿甲减 TT4和FT4FT4由甲状腺分泌，蛋白结合的T4由FT4与肝细胞合成的血浆蛋白结合而成结合蛋白包括：TBG转运蛋白白蛋白脂蛋白TT4,FT4浓度反映：甲状腺激素分泌用T4治疗时组织中T4的有效性 测定TT4和FT4的适应证疑为原发性甲亢或甲减，作为TSH分析的补充甲亢治疗开始时（在治疗几周或几月后，TSH分泌受抑制）疑为继发性甲亢T4治疗后好转在T4治疗中的随访控制 FT4和(或)TT4在参考范围内健康甲状腺地方性甲状腺肿，有缺碘引起，外周甲状腺功能正常甲状腺抑制治疗中（参考范围的上限）潜在甲亢单独T3升高甲亢潜在甲减 FT4和(或)TT4升高-甲亢自身腺瘤和(或)分散的自身激素产物Grave’s病可能会发生在桥本甲状腺炎或亚急性甲状腺炎侧早期人为甲亢在服用甲状腺激素24h后抽血治疗前给药：含碘药物罕见垂体瘤 FT4和(或)TT4降低-甲减原发性甲减如慢性甲状腺炎，甲状腺肿外科手术或放射活性碘治疗的医源性事件抗甲状腺药物治疗期间先天性形式极端碘缺乏继发性（垂体）甲减 T4和TBG的结合增加怀孕新生儿状态雌激素口服避孕药感染或慢性活动性肝炎胆汁淤积性肝硬化基因HIV感染 T4和TBG的结合减少雄激素大剂量皮质激素活动性肢端肥大肾病综合征严重全身疾病基因 生物干扰因素甲亢病人抗甲状腺药物治疗中使T4水平位于参考值上限血样应在最后一次服药24h后收集，最早不少于12h肝素治疗病人，FT4会升高测TT4,TSH,TRH或TBG测定最后一次用肝素和采血作检测的时间应大于1周 TT3和FT380%的外周T3由外周T4转化而来20%由甲状腺直接分泌血浆中，T3主要结合于TBGFT3的代谢活性是FT4的5倍血清中TT3和FT3浓度反映了T4向T3转化的情况 降低T4向T3转化的原因严重非甲状腺系统性疾病可引起低T3症药物作用：如糖化可的松，吲哚美辛，胺碘酮老年人，轻度甲亢经常被忽略 测定TT3和FT3的适应证TT4、FT4浓度正常的T3甲状腺毒症的确定甲亢中甲状腺毒性严重程度的指征亚临床甲亢病人的确诊一些严重的非甲状腺严重系统性疾病的病人原发性甲减严重性评估怀疑在T4治疗过程中出现甲状腺自律性Grave’s病治疗的诊疗评估 FT3和(或)TT3在参考范围内甲状腺功能正常潜在功能障碍由于T4项T3转化在甲状腺内和甲状腺外代偿性增加引起的甲减 TT3(FT3)升高甲亢（绝大部分）与T4不成比例升高甲亢病例的5%~10%只有TT3（FT3）升高激素结合力增加（FT3正常，只有TT3升高）含T3激素的服用 TT3(FT3)下降明显甲减；在潜在甲减中，T3代偿性上升长期抗甲状腺治疗严重慢性病人和T4到T3转化减少的老人，出现低T3症；经常伴有反T3升高 T3和T4的变化T4↑T3↑TBG↑,甲亢，甲状腺激素抵抗T4↑T3正常或低胺碘酮，大剂量心得安，疾病尤其是精神疾病，安菲他命滥用，T4甲亢，T4向T3转化减少T4正常，T3↑T3甲亢T4正常，T3低严重疾病或禁食T4低，T3增加服用T3T4低，T3正常轻中度甲减，碘缺乏，卡马西平，苯妥因那T4和T3均低严重甲减，严重疾病，TBG减少，大剂量水杨酸制剂 甲状腺结合球蛋白（TBG）人血浆中甲状腺激素的主要转运蛋白肝内合成，分子量54000结合70%血浆中的T4、T3作为甲状腺外T4和T3的贮存库和避免它们的肾清除 甲状腺抗体甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）此酶在微粒体部分在自身免疫性甲状腺炎中常有产生甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TPO生物特性与膜结合的血红素蛋白参与甲状腺激素的生物合成酪氨酸残基的碘化甲状腺球蛋白上两个碘酪氨酸的氧化偶联同时需要碘和H2O2的激活 TPOAb适应症未知原因的TSH升高未知病因的甲状腺肿疑为多腺体自身免疫性疾病的评估自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价作用于甲状腺药物（如锂盐、胺碘酮）或作用于免疫系统的药物（如细胞因子、干扰素）治疗过程中，发展为甲状腺障碍的危险筛选产后甲状腺炎（孕妇或产后）危险筛选未知病因的甲亢的鉴别诊断 TPOAb临床意义TPOAb在甲状腺功能完全正常的健康人体内也可能呈阳性，尤其是老年人TPOAb轻度上升：甲状腺处于自身免疫功能状态的疾病或甲状腺肿Addison病I型糖尿病白斑可激活免疫系统的疾病，如慢活肝，原发性胆囊纤维化症，丙肝高浓度TPOAb(>2000kU/L)：桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后甲状腺炎Grave’s病TPO升高率达90%TPO升高比率稍低 TGAb与TPOAb相比，在免疫性甲状腺疾病的诊断中没有那么重要TGAb升高：60~70%桥本甲状腺炎和原发性粘液性水肿20~40%Grave’s病用于甲状腺球蛋白（TG）浓度增加的病人 TRAb?(TSHreceptorautoantibody)80%-90%Graves’s病15%自身免疫性甲状腺炎 谢谢！