围手术期液体治疗讲义ppt课件

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体液组成体液男占体重60%女占体重50%体液细胞内液intracellularfluid占体重40%细胞外液extracellularfluid占体重20%血管内液5~7%(60%血浆)组织间液13~15%(功能性细胞外液18%)非功能性细胞外液和第三间隙(transcellularfluids) 细胞内液:K+Mg++有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动 组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液血浆组织间液晶体渗透压(KPa)724723.3胶体渗透压(KPa)3.10.53总渗透压(KPa)727.1723.8 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。 血浆与组织间液的渗透平衡液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于:毛细血管静水压capillaryhydrostaticpressure血浆胶体渗透压colloidoncoticpressure毛细血管通透性permeabilityofthecapillary V=kf[(Pcap–PISF)–(P–ISF)]V:静滤出量kf：毛细血管通透系数Pcap：毛细血管静水压PISF：组织间液静水压P：血浆胶体渗透压ISF：组织间液胶体渗透压正常时PISF和ISF数值很小，可省略不计------=extPart_01C791AB.A 因此V=kf[Pcap–P]三个条件:毛细血管静水压血浆胶体渗透压毛细血管通透性正常时毛细血管动脉端Pcap4.5KpaP(血浆COP)3.3Kpa结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液 正常时毛细血管静脉端Pcap1.3Kpa±前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流任何病理改变导致kf、Pcap、P变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286平衡液13041091.506.528273 乳酸钠复方氯化钠液(平衡液)1000ml含NaCl6g，CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸钠3.1g补充细胞外液损失 1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点 1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点 0.9%NaCl液含Na+，Cl–各154mmol/L，Cl–含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒 5%葡萄糖液葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。 4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖或仅输糖25克；超过4小时以上的手术给予葡萄糖50-100克，应缓慢滴注。 胶体液右旋糖酐多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％ 羟乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)玉米中提取的支链淀粉，多糖类中分子HES（贺斯）6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg) 明胶溶液－来自牛骨胶原琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h明胶溶液过敏反应0.05％～10％ 白蛋白液血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天输入白蛋白液扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。 不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml 血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml 血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%Albumin1000ml 小结:术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。胶体液对维持血管内容量具有重要意义。 胶体液和晶体液的选择ValanovichV.(1998)复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：结果——接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7%分成创伤/脓毒血症组择期手术组则前者晶体液组死亡率减少12.3%择期手术组晶体液死亡率增加7.8% 过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量液体从血管内→组织间隙血管内胶体渗透压下降易致血管外水分过度增加组织器官水肿血液过渡稀释，影响组织氧供 严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。 择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。 创伤、脓毒血症,δ值会有明显变化如ARDS时，肺δ更趋变小,约0.4手术创伤区域组织的δ↓形成“CapillaryLeak” 一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncoticpressuregradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。 晶体液或胶体液输那种液体?争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定的目的选择特定的液体! 适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应 手术病人糖代谢特点:创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。 反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒术中低血糖的标准(40mg%即2.2mmol/L)偏低小儿术中是否输注葡萄糖液 目前观点术中同时输注平衡液和葡萄糖液术前缺失量术中第三间隙液体丧失量每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg补充平衡液 输液方案的不同观点固定容量输液方案基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低限制性输液方案手术应激代谢反应可引起水钠潴留目标导向性液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT) 外科病人围术期液体丢失或转移的几个方面 术中液体的输注术中所需输入的液体包含以下几个部分：术前的额外损失量(外科情况)术前生理缺失量(禁食禁水)术中生理需要量.术中继续损失量.(失血,第三间隙,蒸发,引流,尿液等)补偿性扩容量（compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE） 术中液体的输注第一方面:术前的额外损失量(外科情况)不同外科情况,液体丢失或转移特点不同. 不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量Na+138meq/LK+4.9meq/LCl－和4%以上蛋白质肠梗阻：肠液电解质含量特点Na+110~120meq/LK+Cl－与血浆相似HCO3－含量比血浆高2-3倍 不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：急性胆道感染，急性胰腺炎：大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧↓组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。 消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意： 可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。因此,必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。 第二方面:术前生理缺失量(禁食禁水)：4-2-1法则：第一个10kg4ml/kg第二个10kg2ml/kg后每10kg1ml/kg例如：60kg的病人禁食8小时则为：（4x10+2x10+1x40）x8=800ml术中液体的输注 第三方面:术中生理需要量：第一个10kg100ml/kg/日第二个10kg50ml/kg/日后每kg20ml/kg/日例如70kg病人需100x10+50x10+20x50=2500ml即每天需水2500ml和能量2500Kcal每天需钾,钠各1.5mEq/kg.术中液体的输注 第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液第四方面:术中液体向第三间隙转移:手术创伤产生非功能性细胞外液上腹部手术10~15ml/kg•h胸、下腹、下肢5~10ml/kg•h术中液体的输注 第五方面:补偿性扩容量:指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉),外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足. 另外术中体液变化还包括:蒸发0.8~1.2ml/kg•h失血急性中等量失血时，组织间液以每10min500ml的速度移至血管内。尿液胃肠引流液等术中液体的输注 举例70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案 术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完 补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml 5.术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充6.第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计 此例病人共需补液量补偿性扩容=490ml生理需要=4×110=440ml累计缺失=110×10=1100ml继续缺失=350×4=1400ml或胶体500ml第三间隙缺失=420×3+200=1460ml补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环 术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二~五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。 目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。一般晶：胶=1~3：1(1.4:1) 液体输注量AnnSurg.2003;238(5)641--648限制性液体组标准液治疗组硬外镇疼预负荷无6%HES500ml第三间隙无第一小时0.9%NS7ml/Kg/h第二小时0.9%NS5ml/Kg/h以后0.9%NS3ml/Kg/h禁食丢失少于5%G.500ml0.9%NS500ml口服口服血液丢失等量输注6%HAES丢失500ml补0.9%NS最多允许超500ml1000-1500ml,>500ml失血大于1500ml补6%HAES或依HCT给血制品.失血大于1500ml给血制品或依HCT 围术期开放输液和限制液体的争论支持开放输液者（湿派）指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间…… 围术期开放输液和限制液体的争论主张限制输液者（干派）则列举了过多的容量带来的问题术后循环和呼吸系统并发症增加肾脏负担增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能…… 支持开放输液者（湿派）的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2ml/kg）和开放（15ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P<0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesia,2003,58,775. 支持开放输液者（湿派）的观点（2）100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组两组病人进食固体食物的时间分别为4.70.5vs3.00.5天住院时间分别为73vs53天术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs14%结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早GanTJ,GlassPSA,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology,2002,97:820. 主张限制输液者（干派）的观点病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641 液体输注量AnnSurg.2003;238(5)641--648液体过多输注可引起全身性水肿,降低组织养张力,影响伤口愈合.结场手术,随机分两组:A限制性液体组(不含第三间隙)B标准液治疗组(含第三间隙) 液体输注量AnnSurg.2003;238(5)641--648结果:A(n=69)B(n=72)并发症2140大818小1536组织愈合1122心肺并发症517 液体输注量AnnSurg.2003;238(5)641--648大并发症AB吻合口漏14DIC04出血15肺水肿(机械通气)04心动过缓04肾衰01伤口感染918 “干”“湿”之争的现状与未来文献甚多，观点相互矛盾，各种观点均可找到临床证据未来的研究应该更加关注：在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危病人中，研究围术期不同种类的液体输注对不同脏器功能的影响 围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标(如SV)为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供 GDFT的临床实施方案液体冲击法以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量10min内给予200ml液体冲击5min后测定SVSV迅速↑＞10%前负荷过低，重复液体冲击＜10%前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止液体反应法机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP)△PP变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT液体负荷时使△PP减少10%以下 目标导向性容量治疗的条件与目标监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈 三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能 组织灌注状态评估神经活动尿量毛细血管充盈外周静脉充盈皮肤温度中心温度酸碱平衡状态 混合静脉血氧饱和度氧递送CO·CaO2血清乳酸胃粘膜内pH值 外科手术围术期液体复苏的目标维持水电解质平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压,维持或达到正常血容量和血流动力学稳定.增加微循环血流,保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢.恢复不同液体腔隙间的液体平衡.预防凝血系统激活和血液凝集能力增强.保护肾功能. 小结:液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新扩充血容量：胶体液效率更高补充细胞外液：必须使用晶体溶液限制晶体液入量（避免超量输注）对择期手术的患者有益避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症 液体治疗时，应注意保持Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止负荷过度 谢谢!