急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识(草稿)

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1、急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识(草稿)急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识（草稿）急性冠状动脉综合征患者治疗的现状急性冠状动脉综合征（ACS）患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。近年来，ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富，指南推陈出新。但是临床实践与指南仍然存在很大差距。首先，大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者；其次，受到多种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但由于各种原因，相当一部分患者没有接受血运重建。更糟的是，相

2、对于介入治疗的患者，这些患者药物治疗更不充分。对于非介入治疗ACS患者，应该重视和加强循证用药，这也是制定本共识的目的。全球最大的ACS注册研究-GRACE研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）显示1999-2006期间，NSTEACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）变化不明显，大约40%的患者没有进行导管检查，仅半数患者进行血运重建术。GRACE研究同时显示，NSTEACS患者32.5%接受了PCI治疗，STEMI患者介入治疗的比例为53.7%。其中，低危患者接受PCI治疗的比例（40%

3、）明显高于中危和高危患者（分别为35%和25%）。比较早期介入和早期保守治疗的临床研究发现，大约有10-20%的早期介入治疗组患者虽然有明显病变，但由于其他合并症等原因而未进行血运重建；造影结果为三支病变的患者中，约25%没有进行血运重建。多项注册研究显示非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。REACH是一项全世界40个国家参与的门诊冠心病患者治疗情况的调查，冠心病患者接受PCI、CABG和保守治疗的比例约各占三分之一。分析结果：PCI组患者年龄最小，而药物治疗患者的主要特征：高龄（年龄大于PCI患者，但与CABG相似），女性多于男性。非血运重建治疗患者接受几

4、乎所有指南建议的药物治疗的比例均明显低于血运重建患者，包括：阿司匹林、双重抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β-阻断剂。可能的原因：介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南建议的药物，如植入药物洗脱支架后双重抗血小板；血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗。另外一个原因是，心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介入治疗患者。中国的治疗现状与国外有很多相似之处。CPACS（TheClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromeinChina）研究登记注册了2004年-2005年，18个省51家医院的2973例ACS患者，ST

5、段抬高型心肌梗死（STEMI）患者和非ST段型抬高ACS患者分别占43%和57%。结果显示ACS住院死亡率约为5%。无论是三级医院还是二级医院，对ACS患者的干预和治疗均没有采用危险分层，住院期间再梗死和心力衰竭的发生率在二级医院明显较高。STEMI患者急性期再灌注治疗的比例较低：有导管室的医院36%的患者接受了再灌注治疗（12小时内），无导管室的医院为31%，而直接PCI的比例仅分别为16.3%和6.6%。根据GRACE积分进行分层后发现，患者接受介入检查和介入干预的程度与危险评分成反比，高危、中危和低危的患者接受介入治疗的比例分别为27.5%、44.5%和44.4%。不稳

6、定心绞痛患者约40%进行介入治疗，约50%进行冠状动脉造影。而最终接受介入治疗的比例：STEMI为52.7%，NSTEACS为39%，CABG所占比例仅为3-5%。治疗药物中，阿司匹林的使用率超过95%，氯吡格雷在三级医院为63%，在二级医院为36.5%。另外一项在全国32家医院进行的TREAD研究（RegistryofTREatmentGuidelineADherenceinNonPCItreatedNon-STEACS）登记注册出院诊断为NSTEACS而入院时未接受PCI治疗的患者。初步分析显示，90%的患者使用了阿司匹林（剂量中位数100mg），入院24小时内使用氯吡格

7、雷的患者占56%，其中仅20%正确使用了负荷剂量300mg，出院时使用双重抗血小板治疗的比例为42%。出院时所有指南推荐的治疗药物的比例均较住院期间下降。可见在中国，ACS患者的诊断、危险分层和治疗没有依从指南，但上述两项研究均没有分析影响因素。急性冠状动脉综合征治疗的影响因素ACS治疗受很多因素的影响，包括社会、经济、患者和医院等因素。首先，医院的资源是决定NSTEACS患者是否进行血运重建的重要因素。GRACE研究发现，有导管室的医院因为有条件、不需转院，进行PCI和CABG的比例较高。其次，ACS