中西医实践技能必考病例胸痹心悸病因病机分析

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1、辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗心悸心神不宁证辨病辨证依据：心悸、坐卧不安、恶闻声响，舌淡红，苔薄白，脉疾、细，诊断为心悸，辨证为心神不宁证。病因病机分析：劳伤心脾，心气不足，心神失养。中医治法：镇惊定志，养心安神方剂：安神定志丸加减（二茯远志参菖齿）药物组成、剂量及煎服法：人参10g茯苓15g远志6g炙甘草10g细石菖蒲6g酸枣仁15g磁石30g（先煎）三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医诊断：阵发性室上性心动过速西医诊断依据：1、阵发心悸史5年，常突发突止，刺激迷走神经可终止发作。2、ECG：HR160次／分，节律规则，QRS波形态正常，S-T

2、段轻度下移，T波浅倒。与窦性心动过速鉴别。窦性心动过速频率很少超过160次／分，逐渐起止，且频率在短期内常有波动，刺激迷走神经可逐渐终止发作。l、一般处理——解除顾虑，适当镇静。2、迅速终止发作——药物治静脉给药(普啰帕酮、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。电复律：用于药物处理无效者3、预防发作——对频繁发作者给予药物预防(碘呋酮、β受体阻滞剂等)。4、根治性治疗——导管消融术：用于频繁发作而物预防无效，药物不可耐受者。辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗胸痛血瘀脉络证辨病辨证依据：发于夜间，胸痛较剧，绞榨样，舌有瘀斑，舌下静脉瘀粗，脉弦涩，诊断为胸痛，辨

3、证为血瘀脉络证。病因病机分析：情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉痹阻。中医治法：活血化瘀，通脉止痛方剂：血府逐瘀汤加减药物组成、剂量及煎服法：血府当归生地桃，红花赤芍枳壳草，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作痨。桃仁12g红花6g当归12g柴胡12g枳壳12g赤芍10g川芎10g甘草6g牛膝12g郁金10g丹参15g延胡索15g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。膈下逐瘀汤=挑红四物汤-熟地黄+延胡索、五灵脂、牡丹皮、枳壳、香附、甘草、乌药补阳还五汤=桃红四物汤-熟地黄+地龙、黄芪　　血府逐瘀汤=桃红四物汤+四逆散、桔梗、牛膝西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病不稳定性心绞痛变异性心绞痛

4、西医诊断依据：1、凌晨发作性胸痛l周，持续10分钟左右。2、发作时ECG显示STV3、4、5弓背型抬高0.1mV，缓解后ST段恢复。肌钙蛋白I(cTnI)阴性与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死胸痛更剧烈，持续时间达数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。血清心肌酶、肌钙蛋白I和肌红蛋白等增高。1、一般治疗：急性期休息1～3天，密切随访ECG及心肌酶等。2、抗血小板和抗凝：阿司匹林、肝素。3、缓解症状：硝酸酯类、钙通道阻滞剂(硝苯地平、地尔硫卓)，禁用β-受体阻滞剂。4、择期介入(PCI)和外科(CABG)治疗

5、：据造影结果而定。PCI经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据：平时气短痰多，腹胀便秘，胸闷、恶心、苔浊腻，脉滑均为痰浊内蕴之征，突发胸骨后剧痛，放射至背部和左臂内侧，伴舌色偏暗，舌下静脉瘀粗，则为瘀JflL之候，诊断为真心痛，故辨证为痰瘀互结证。病因病机分析：饮食不节，劳伤心脾，痰瘀互结，心脉痹阻。中

6、医治法：豁痰活血，理气止痛方剂-瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减栝蒌薤白半夏汤，祛痰宽胸效显彰；三味再加酒同煎，宽胸散结又通阳。药物组成、剂量及煎服法：全瓜蒌15g薤白10g半夏12g胆南星10g桃仁12g红花6g当归12g川芎12g赤芍12g制大黄12g丹参20g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病急性前壁心肌梗死ST段抬高性室性早搏西医诊断依据：1、有心绞痛史半年，突发胸骨后痛3小时，向背部和左臂内侧放射；含硝酸甘油未能缓解2、ECG有STv3、4、5、6弓背型抬高，呈单向曲线，室性早博。3、肌钙蛋白I(cTnI)弱阳性。与心绞痛鉴别。心绞痛时胸痛部位及

7、性质与心梗相似，但心绞痛程度较轻，持续时间短，一般不超过15分钟，发作前常有诱因，休息和含硝酸甘油迅速缓解，一般无休克、心衰等发生，无心肌坏死标记物的明显升高。1.一般治疗：监测、卧床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林、倍他洛克、饮食和通便等。2.再灌注治疗：首选溶栓：rtPA、尿激酶等。直接PCI：如有溶栓禁忌症时可采用。紧急CABG：溶栓无效或介入失败，有手术指征。抗心律失常：倍他洛克，必要时用胺碘酮等。真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据中医治法：豁痰活