中西医实践技能必考病例胸痹心悸病因病机分析

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1、辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗心悸心神不宁证辨病辨证依据：心悸、坐卧不安、恶闻声响，舌淡红，苔薄白，脉疾、细，诊断为心悸，辨证为心神不宁证。病因病机分析：劳伤心脾，心气不足，心神失养。中医治法：镇惊定志，养心安神方剂：安神定志丸加减（二茯远志参菖齿）药物组成、剂量及煎服法：人参10g茯苓15g远志6g炙甘草10g细石菖蒲6g酸枣仁15g磁石30g（先煎）三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医诊断：阵发性室上性心动过速西医诊断依据：1、阵发心悸史5年，常突发突止，刺激迷走神经可终止发作。2、E

2、CG：HR160次／分，节律规则，QRS波形态正常，S-T段轻度下移，T波浅倒。与窦性心动过速鉴别。窦性心动过速频率很少超过160次／分，逐渐起止，且频率在短期内常有波动，刺激迷走神经可逐渐终止发作。l、一般处理——解除顾虑，适当镇静。2、迅速终止发作——药物治静脉给药(普啰帕酮、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。电复律：用于药物处理无效者3、预防发作——对频繁发作者给予药物预防(碘呋酮、β受体阻滞剂等)。4、根治性治疗——导管消融术：用于频繁发作而物预防无效，药物不可耐受者。辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴

3、别诊断西医治疗胸痛血瘀脉络证辨病辨证依据：发于夜间，胸痛较剧，绞榨样，舌有瘀斑，舌下静脉瘀粗，脉弦涩，诊断为胸痛，辨证为血瘀脉络证。病因病机分析：情志失调，郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉痹阻。中医治法：活血化瘀，通脉止痛方剂：血府逐瘀汤加减药物组成、剂量及煎服法：血府当归生地桃，红花赤芍枳壳草，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作痨。桃仁12g红花6g当归12g柴胡12g枳壳12g赤芍10g川芎10g甘草6g牛膝12g郁金10g丹参15g延胡索15g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。膈下逐瘀汤=挑红四物汤-熟地黄+延胡索、五灵脂、

4、牡丹皮、枳壳、香附、甘草、乌药补阳还五汤=桃红四物汤-熟地黄+地龙、黄芪　　血府逐瘀汤=桃红四物汤+四逆散、桔梗、牛膝西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病不稳定性心绞痛变异性心绞痛西医诊断依据：1、凌晨发作性胸痛l周，持续10分钟左右。2、发作时ECG显示STV3、4、5弓背型抬高0.1mV，缓解后ST段恢复。肌钙蛋白I(cTnI)阴性与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死胸痛更剧烈，持续时间达数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。血清心肌酶、肌钙蛋白I和肌红

5、蛋白等增高。1、一般治疗：急性期休息1～3天，密切随访ECG及心肌酶等。2、抗血小板和抗凝：阿司匹林、肝素。3、缓解症状：硝酸酯类、钙通道阻滞剂(硝苯地平、地尔硫卓)，禁用β-受体阻滞剂。4、择期介入(PCI)和外科(CABG)治疗：据造影结果而定。PCI经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。CABG，冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断

6、西医鉴别诊断西医治疗真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据：平时气短痰多，腹胀便秘，胸闷、恶心、苔浊腻，脉滑均为痰浊内蕴之征，突发胸骨后剧痛，放射至背部和左臂内侧，伴舌色偏暗，舌下静脉瘀粗，则为瘀JflL之候，诊断为真心痛，故辨证为痰瘀互结证。病因病机分析：饮食不节，劳伤心脾，痰瘀互结，心脉痹阻。中医治法：豁痰活血，理气止痛方剂-瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减栝蒌薤白半夏汤，祛痰宽胸效显彰；三味再加酒同煎，宽胸散结又通阳。药物组成、剂量及煎服法：全瓜蒌15g薤白10g半夏12g胆南星10g桃仁12g红花6g当归12g川芎12g赤芍12

7、g制大黄12g丹参20g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医诊断：冠状动脉硬化性心脏病急性前壁心肌梗死ST段抬高性室性早搏西医诊断依据：1、有心绞痛史半年，突发胸骨后痛3小时，向背部和左臂内侧放射；含硝酸甘油未能缓解2、ECG有STv3、4、5、6弓背型抬高，呈单向曲线，室性早博。3、肌钙蛋白I(cTnI)弱阳性。与心绞痛鉴别。心绞痛时胸痛部位及性质与心梗相似，但心绞痛程度较轻，持续时间短，一般不超过15分钟，发作前常有诱因，休息和含硝酸甘油迅速缓解，一般无休克、心衰等发生，无心肌坏死标记物的明显升高。1.一般治疗：监测、卧

8、床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林、倍他洛克、饮食和通便等。2.再灌注治疗：首选溶栓：rtPA、尿激酶等。直接PCI：如有溶栓禁忌症时可采用。紧急CABG：溶栓无效或介入失败，有手术指征。抗心律失常：倍他洛克，必要时用胺碘酮等。真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据中医治法：豁痰活