中西医实践技能必考病例胸痹心悸病因病机分析

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1、辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴别诊断西医治疗心悸心神不宁证辨病辨证依据:心悸、坐卧不安、恶闻声响,舌淡红,苔薄白,脉疾、细,诊断为心悸,辨证为心神不宁证。病因病机分析:劳伤心脾,心气不足,心神失养。中医治法:镇惊定志,养心安神方剂:安神定志丸加减(二茯远志参菖齿)药物组成、剂量及煎服法:人参10g茯苓15g远志6g炙甘草10g细石菖蒲6g酸枣仁15g磁石30g(先煎)三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。西医诊断:阵发性室上性心动过速西医诊断依据:1、阵发心悸史5年,常突发突止,刺激迷走神经可终止发作。2、E

2、CG:HR160次/分,节律规则,QRS波形态正常,S-T段轻度下移,T波浅倒。与窦性心动过速鉴别。窦性心动过速频率很少超过160次/分,逐渐起止,且频率在短期内常有波动,刺激迷走神经可逐渐终止发作。l、一般处理——解除顾虑,适当镇静。2、迅速终止发作——药物治静脉给药(普啰帕酮、乙胺碘呋酮、β受体阻滞剂等)。电复律:用于药物处理无效者3、预防发作——对频繁发作者给予药物预防(碘呋酮、β受体阻滞剂等)。4、根治性治疗——导管消融术:用于频繁发作而物预防无效,药物不可耐受者。辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断西医鉴

3、别诊断西医治疗胸痛血瘀脉络证辨病辨证依据:发于夜间,胸痛较剧,绞榨样,舌有瘀斑,舌下静脉瘀粗,脉弦涩,诊断为胸痛,辨证为血瘀脉络证。病因病机分析:情志失调,郁怒伤肝,肝失疏泄,气滞血瘀,心脉痹阻。中医治法:活血化瘀,通脉止痛方剂:血府逐瘀汤加减药物组成、剂量及煎服法:血府当归生地桃,红花赤芍枳壳草,柴胡芎桔牛膝等,血化下行不作痨。桃仁12g红花6g当归12g柴胡12g枳壳12g赤芍10g川芎10g甘草6g牛膝12g郁金10g丹参15g延胡索15g三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。膈下逐瘀汤=挑红四物汤-熟地黄+延胡索、五灵脂、

4、牡丹皮、枳壳、香附、甘草、乌药补阳还五汤=桃红四物汤-熟地黄+地龙、黄芪  血府逐瘀汤=桃红四物汤+四逆散、桔梗、牛膝西医诊断:冠状动脉硬化性心脏病不稳定性心绞痛变异性心绞痛西医诊断依据:1、凌晨发作性胸痛l周,持续10分钟左右。2、发作时ECG显示STV3、4、5弓背型抬高0.1mV,缓解后ST段恢复。肌钙蛋白I(cTnI)阴性与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死胸痛更剧烈,持续时间达数小时,常伴休克、心律失常及心力衰竭,含服硝酸甘油多不能缓解,心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,并有病理性Q波。血清心肌酶、肌钙蛋白I和肌红

5、蛋白等增高。1、一般治疗:急性期休息1~3天,密切随访ECG及心肌酶等。2、抗血小板和抗凝:阿司匹林、肝素。3、缓解症状:硝酸酯类、钙通道阻滞剂(硝苯地平、地尔硫卓),禁用β-受体阻滞剂。4、择期介入(PCI)和外科(CABG)治疗:据造影结果而定。PCI经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI),是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。CABG,冠状动脉旁路移植术(也称作冠脉搭桥术)辨病辨证病名证型依据病机中医治法、方剂西医诊断

6、西医鉴别诊断西医治疗真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据:平时气短痰多,腹胀便秘,胸闷、恶心、苔浊腻,脉滑均为痰浊内蕴之征,突发胸骨后剧痛,放射至背部和左臂内侧,伴舌色偏暗,舌下静脉瘀粗,则为瘀JflL之候,诊断为真心痛,故辨证为痰瘀互结证。病因病机分析:饮食不节,劳伤心脾,痰瘀互结,心脉痹阻。中医治法:豁痰活血,理气止痛方剂-瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减栝蒌薤白半夏汤,祛痰宽胸效显彰;三味再加酒同煎,宽胸散结又通阳。药物组成、剂量及煎服法:全瓜蒌15g薤白10g半夏12g胆南星10g桃仁12g红花6g当归12g川芎12g赤芍12

7、g制大黄12g丹参20g三剂,水煎服。日一剂,早晚分服。西医诊断:冠状动脉硬化性心脏病急性前壁心肌梗死ST段抬高性室性早搏西医诊断依据:1、有心绞痛史半年,突发胸骨后痛3小时,向背部和左臂内侧放射;含硝酸甘油未能缓解2、ECG有STv3、4、5、6弓背型抬高,呈单向曲线,室性早博。3、肌钙蛋白I(cTnI)弱阳性。与心绞痛鉴别。心绞痛时胸痛部位及性质与心梗相似,但心绞痛程度较轻,持续时间短,一般不超过15分钟,发作前常有诱因,休息和含硝酸甘油迅速缓解,一般无休克、心衰等发生,无心肌坏死标记物的明显升高。1.一般治疗:监测、卧

8、床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、硝酸甘油、阿司匹林、倍他洛克、饮食和通便等。2.再灌注治疗:首选溶栓:rtPA、尿激酶等。直接PCI:如有溶栓禁忌症时可采用。紧急CABG:溶栓无效或介入失败,有手术指征。抗心律失常:倍他洛克,必要时用胺碘酮等。真心痛痰瘀互结证辨病辨证依据中医治法:豁痰活

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