最新影像学教学课件-病例讨论幻灯片.ppt

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影像学教学课件-病例讨论 第十七章祛痰剂 一、概念：组成：以祛痰药为主；作用：排除或消解痰涎；—属“消法”的范畴。治证：痰证。 （1）痰的产生与脏腑的关系：脾—由湿而生，聚湿成痰，“脾为生痰之源”；痰肾—痰之本为水，水泛成痰饮，“主水在肾”，“肾为生痰之根”；肺—因气而聚，滞留于肺，“肺为贮痰之器”；咳喘*《活法机要》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而痰也，咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也”。 （2）常见的痰证寒痰证热痰证一般之痰证湿痰证风痰证燥痰证痰证中风、癫痫、流注于脏腑、痰核、瘰疬、经络之痰证肿瘤、眩晕。 二、分类、适应证及代表方。1．燥湿化痰—用于湿痰证；—二陈汤、温胆汤。2．清热化痰—用于热痰证；—清气化痰丸。3．温化寒痰—用于寒痰证；—苓甘五味姜辛汤。4．润燥化痰—用于燥痰证；—贝母瓜蒌散。5．治风化痰—用于风痰证：*外风挟痰证（风痰咳嗽）—止嗽散；*内风挟痰证（风痰上扰）—半夏白术天麻汤。 三、使用注意：1．注意配伍健脾祛湿药，“治痰先宜治脾”；“治痰必先祛湿”2．肺燥咳血者，不宜辛燥之剂，以免动血；外感痰多者，慎用滋润之品，以免留邪。3．常配伍理气药，使气顺痰消。“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《证治准绳》4．注意痰之兼夹，如兼寒、湿、燥、热、风的不同，配用相应之药治之；根据不同证型，可结合燥湿、清热、温里、润燥、熄风、散结、开窍等法联合运用。 二陈汤《太平惠民和剂局方》【组成】半夏汤洗七次橘红各五两白茯苓三两甘草炙，一两半【用法】上药口父咀，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去渣热服，不拘时候。 【主治】1、湿痰咳嗽证。2、痰湿眩晕、瘿瘤。痰湿滞肺，肺失宣降：咳嗽痰多色白；痰阻气滞：胸膈痞满；脾失健运，痰湿中阻，胃失和降：恶心呕吐；湿聚成痰痰湿上凌于心：心悸；阻滞清阳：眩晕。 【病机】脾失健运，湿聚成痰，阻滞气机，胃失和降。*《医方集解》“脾虚不能健运，则生痰饮，稠者为痰，稀者为饮，水湿其本也，得火则结成痰，随气升降，在肺则咳，在胃则呕，在头则眩，在心则悸”。【治法】燥湿化痰，理气和中。 【方解】君：半夏—燥湿化痰，降逆和胃。臣：橘红—理气和胃，使气顺则痰消咳止；—燥湿化痰；*君臣相配即为“二陈”，旨在燥湿化痰，理气和中。佐：茯苓—健脾渗湿，使湿去则痰无以生（杜绝生痰之源）。生姜—合半夏即小半夏汤。①助二陈以化痰降逆和胃；②制半夏之毒。乌梅—敛肺止咳，与半夏相配散收并用，祛痰而不伤正。使：炙甘草—调和诸药。 *配伍要点：1、半夏+橘红2、燥湿化痰配行气化滞药。3、注意治痰之本—健脾去湿，体现“治痰必先健脾”。*“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以利水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿”《世补斋医》 【临床应用】1、辨证要点：咳嗽痰多，色白易咯，苔白腻，脉滑。2、临证加减：若寒痰而见咳吐痰稀、胸膈满闷者，加干姜、细辛以温肺祛痰；若热痰而见痰黄而稠，舌苔黄腻者，加栝楼、黄芩、浙贝母以清热化痰；若风痰而见眩晕头痛，舌苔白腻者，加制南星、白附子、天麻、僵蚕以祛风化痰；若食痰而见脘胀纳呆，嗳腐吞酸者，加莱菔子、枳实、神曲以消食化痰； 3、现代运用：慢性萎缩性胃炎、重型毛细支气管炎、癫痫、糖尿病、小儿抽动秽语综合征、神经官能症等属于湿痰所致者。4、现代研究：本方具有祛痰止咳、灭菌、抗炎、抗肿瘤作用。5、衍化方：①本方（去乌梅）+南星、枳实导痰汤（痰厥）②本方（去乌梅）+竹茹、枳实、胆星、人参、菖蒲、大枣涤痰汤（涤痰开窍）6、类方比较：二陈汤—杏苏散 温胆汤《三因极一病证方论》【组成】半夏汤洗七次竹茹枳实麸炒，去瓤，各二两陈皮三两甘草炙，一两茯苓一两半【用法】上锉散，每服四大钱，水半盏，姜五片，枣一枚煎七分，去滓，食前服。 【主治】胆胃不和，痰热内扰证。上扰心神：虚烦不眠，惊悸不宁。痰热内阻胃气上逆：呕吐呃逆。上蒙清窍：癫痫。痰热之征：苔腻微黄，脉弦滑。【病机】胆胃不和，痰热内扰。【治法】理气化痰，清胆和胃。 【方解】即二陈汤加竹茹、枳实而成君：半夏—化痰散结，降逆和胃。臣：竹茹—清胆和胃，止呕除烦。*半夏与竹茹相伍，化痰清热兼顾，使痰热清则无扰心之患。佐：枳实—行气导滞，顺气消痰；橘皮—理气化痰；白茯苓—健脾渗湿以消痰；生姜—和胃止呕；大枣—补中健脾。使：炙甘草—和中，调和诸药。*配伍要点：半夏+竹茹 【临床应用】1、辨证要点：虚烦不眠，胸闷多痰，苔微黄腻，脉弦滑。2、临证加减：若痰热甚而见舌苔腻而微黄，脉滑数者，加黄连；若肝阳偏亢而见眩晕者，加白芍、代赭石、石决明、天麻、钩藤以平肝潜阳；若痰热内扰而见心悸失眠者，加酸枣仁、龙齿；若痰热内扰而见癫痫者，加胆南星、郁金、石菖蒲以涤痰开窍。 3、现代运用：精神病、植物神经功能紊乱、颅脑损伤后遗症、神经官能症、胆汁返流性胃炎、慢性胆囊炎、冠心病、心肌缺血、室性早搏、心脏低电压、心脏神经综合征、病毒性心肌炎、慢性肾功能衰竭、肺炎、小儿哮喘、糖尿病、有机磷中毒后遗症、多发性硬化、颈椎病等属于胆胃不和，痰热内扰者。4、附方：本方（去竹茹）+人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志十味温胆汤5、类方比较：二陈汤—温胆汤 清气化痰丸《医方考》【组成】瓜蒌仁去油陈皮去白黄芩酒炒杏仁去皮尖枳实麸炒茯苓各一两胆南星半夏各一两半【用法】用姜汁为丸，每服二至三钱，温开水下。 【主治】痰热咳嗽。肺失宣降：痰稠色黄，咯痰不爽，气痰热壅肺喘，舌红苔黄腻，脉滑数阻滞气机:胸膈痞满， 【病机】火热犯肺，灼津为痰，痰热互结，阻碍气机。【治法】清热化痰，理气止咳。《医方集解》“水湿、火热，皆生痰之本也，盖气之亢则为火，火退则还为正气，而安其位矣，故化痰必以清气为先也。”《成方便读》“……气有余，则为火，液有余，则为痰，故治痰者，必降其火。治火者，必顺其气……。” 【方解】君：胆南星—清热化痰以止咳。臣：瓜蒌仁—清肺化痰。制半夏—燥湿化痰，降逆。*两者合用，化痰清热，以助天南星之力。佐：枳实—下气消痞。橘红—理气宽中，燥湿化痰。*二药相伍，“顺其气”，则火降痰消。 茯苓—健脾渗湿以化痰。黄芩—清泄肺热。泄火降肺。杏仁—宣利肺气，化痰止咳。姜汁—化痰和胃，解半夏、南星之毒。☆诸药配伍，共奏清热化痰，理气止咳之效，使热清火降，气顺痰消，则诸症则愈。*配伍要点：胆南星+黄芩+枳实 【临床应用】1、辨证要点：咳嗽，痰稠色黄，苔黄腻，脉滑数。2、临证加减：若肺热较盛，见有身热口渴者，可加生石膏，知母以清泻肺热；若痰多黄稠气急者，可加鱼腥草、桑白皮等。3、现代运用：肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、声带水肿型息肉样变等属于痰热者。 贝母瓜蒌散《医学心悟》【组成】贝母一钱五分瓜蒌一钱花粉茯苓橘红桔梗各八分【用法】水煎服。 【主治】燥痰证。燥痰阻肺，肺失清肃：咳嗽，上气喘促。燥热津伤：少痰，涩而难出，咽喉干痛，舌质红，苔干，脉数。【病机】燥热伤肺，灼津成痰，燥痰阻肺，肺失清肃。【治法】润肺清热，理气化痰。 【方解】君：川贝母—清热化痰，润肺止咳。臣：瓜蒌—清肺化痰，利气宽胸，滑润通肠，导痰浊下行。*君臣相配清润化痰之力增，使热去痰消，令肺气肃降有权，则咳嗽自愈。佐：天花粉—清热生津，润燥化痰。茯苓—健脾渗湿，以杜生痰之源。橘红—理气化痰，使气顺痰消。桔梗—宣利肺气，止咳化痰。*诸药相合，清润宣肃，化痰止咳，使肺得清润而燥痰自化，宣降有权则咳逆自止。*配伍要点：川贝+瓜蒌 【临床应用】1.辨证要点：咳嗽咯痰不利，咽喉干燥哽痛，舌红苔干脉数。2.临证加减：若风热犯肺，加桑叶、杏仁、前胡、牛蒡子以宣肺利咽，疏散外邪；若燥热较甚，咽干哽痛甚者，加玄参、麦冬、知母、芦根以清热润燥；若兼声音嘶哑，痰中带血者，加沙参、麦冬、白茅根、仙鹤草以滋阴凉血止血；若痰粘涩而难出者，加胆南、海浮石以清热化痰。 3.现代运用：急、慢性支气管炎；肺炎、肺气肿合并感染、慢性咽炎、上呼吸道感染等属于燥痰咳嗽者。4.类方比较：贝母瓜蒌散—百合固金汤 苓甘五味姜辛汤《金匮要略》【组成】茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味子半升【用法】五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三次。 【主治】寒痰或寒饮证。肺失宣降：咳嗽痰多，清稀色白，喜唾清涎寒饮阻肺痰饮内停，阻滞气机：胸膈痞满；舌苔白滑，脉弦滑。【病机】寒饮停肺。【治法】温肺化饮。 【方解】君:干姜－性味辛热，归脾、肺经，温肺散寒以化饮，温运脾阳以祛湿。臣：细辛—温肺散寒，温化寒饮。*姜、辛相配，温化寒饮。佐：茯苓—健脾渗湿，以杜生痰之源。五味子—温敛肺气而止咳。*五味子与干姜、细辛相伍，一散一收，使散寒化饮而不伤正，敛肺止咳而不留邪，相反相成，增强温化痰饮之力。使：甘草—和中调药 *配伍要点：①细辛、干姜+五味子②温脾与暖肺并重，温化与渗利同用，辛散兼合酸收。 【临床应用】1、辨证要点：咳嗽痰多，清稀色白，胸闷喘逆，舌苔白滑。2．临证加减：若痰多欲呕者，加半夏以化痰降逆止呕；若兼冲气上逆者，加桂枝或沉香以温中降逆；若咳甚颜面浮肿者，加杏仁宣利肺气而止咳。3.现代运用:慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等属于寒饮咳嗽者。4.类方比较:苓甘五味姜辛汤—小青龙汤 止嗽散《医学心悟》【组成】桔梗炒荆芥紫菀蒸百部蒸白前蒸各二斤甘草炒，十二两陈皮去白，一斤【用法】共为末，每服三钱，开水调下，食后，临卧服。初恶风寒，生姜汤调下。 【主治】风邪犯肺之咳嗽证。宣降失司，津聚成痰：咳嗽，咯痰不爽。风邪犯肺上袭咽喉：咽痒。邪正相争：恶风发热舌苔薄白，脉浮。【病机】风邪犯肺,宣降失司,津聚成痰。【治法】止咳化痰，疏风宣肺。 【方解】君：紫菀—温而质润，善润肺下气，祛痰止咳。百部—温润止咳。*二药配伍，增强润肺化痰，下气止咳之效。臣：白前—降气化痰止嗽。桔梗—开宣肺气，祛痰利膈。*二者与君药相伍，宣降并施，疏利肺气，化痰止咳。 佐：荆芥—辛散疏风，透邪解表，橘红—理气行痰，使气顺而痰消。生姜—合荆芥以散风寒而祛邪，合陈皮则降逆和中而化痰。使：甘草—调和诸药。*配伍要点：温润宣降，化痰止咳，散风解表。 【临床应用】1．辨证要点：咳嗽咽痒，咯痰不爽，微恶寒发热，脉浮。2．临证加减：原书加减法：风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪若暑气伤肺，口渴烦心溺赤者，其症最重，加黄连、黄芩、花粉以直折其火。若湿气生痰，痰涎粘稠者，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿。若燥气焚金，干咳无痰者，用止嗽散加栝楼、贝母、知母、柏子仁以润燥。” 3．现代运用：呼吸道感染、百日咳、嗜酸性白细胞增多症、支气管炎肺炎、感冒等属于风痰咳嗽者。4．现代研究：本方具有镇咳、祛痰、平喘、抗病原微生物、抗炎、解热等作用。 半夏白术天麻汤《医学心悟》【组成】半夏一钱五分天麻茯苓橘红各一钱白术三钱甘草五分【用法】生姜一片，大枣一枚，水煎服。 【主治】风痰上扰证。脾湿生痰胸脘痞闷，呕恶，时吐痰涎，痰阻气滞苔白腻，脉弦滑引动肝风，风痰上扰：眩晕头痛【病机】脾湿生痰，痰阻风动，风痰上扰。【治法】燥湿化痰，平肝熄风。 【方解】君：半夏—燥湿化痰，降逆止呕。天麻—平肝熄风而止眩晕。*二药相配，化痰熄风以止眩晕。臣：白术—健脾燥湿健脾祛湿以治痰茯苓—健脾渗湿之本。橘红—理气化痰，和胃止呕。佐使：甘草、生姜、大枣—和中、调药。*诸药合用，共奏化痰熄风之效，俾风熄痰消，眩晕自愈。*配伍要点：半夏+天麻 【临床应用】1、辨证要点：眩晕、头痛、胸闷，口淡，舌苔白滑，脉弦滑。2、临证加减：若眩晕较甚，加僵蚕、胆南星以加强化痰祛风之效；若头痛甚者，加白蒺藜、川芎以祛风止痛；气虚乏力者，加党参、黄芪以补气。3、现代运用：癫痫、鼻窦炎、结核性脑膜炎、髙血压病、神经衰弱、耳源性眩晕、神经性眩晕、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等属于风痰上扰者。4、现代研究：本方具有中枢抑制、镇静、抗惊、镇痛、降压、扩张血管、镇咳、祛痰、平喘、保肝利胆等作用。 [复习思考题]1、祛痰剂分哪几类？各类的适应证和代表方有哪些？2、分析二陈汤的组成意义及主治，谈谈如何加减运用？3、苓甘五味姜辛汤中五味子的作用是什么？它与小青龙汤在理法方药上有何异同？4、清气化痰丸的组方配伍有何特点？5、祛痰剂配伍健脾、理气药意义何在？6、试比较二陈汤与温胆汤功用，主治之异同。 7、试述二陈汤的组成原则。8、试述清气化痰丸的组成原则。9、试述半夏白术天麻汤的组成原则。10、试比较苓甘五味姜辛汤与小青龙汤功用，主治之异同。11、试比较贝母瓜蒌散与百合固金汤功用，主治之异同。 以半夏配橘红为主，既可燥湿化痰，又能理气和中，功专燥湿化痰，而无润燥及解表的作用，二陈汤为治痰湿证的总方。凡湿痰而致的咳嗽痰多，胸膈痞闷，恶心呕吐，头目眩晕，心悸等证，均可用之。均能化痰止咳，用治痰多咳嗽等证。由二陈汤加苏叶、枳壳等组成，既可化痰止咳，又可散寒解表，轻宣凉燥，为治凉燥证的代表杏苏散方。凡外感风寒，痰湿内阻的咳嗽，或秋令外感燥邪，而见恶寒无汗，咳嗽痰稀，口干唇燥之凉燥证，均可用之。 以半夏与橘红为伍，善于燥湿化痰，理气和中。既治生痰之源，又祛痰湿之标，是治痰的总二陈汤方。用治湿痰证而见胸膈痞闷，咳吐白痰，恶心呕吐，或瘿瘤，痰核等证。均可理气化痰。用治痰证而见痰多，胸闷，心悸，呕吐等。以半夏配竹茹为主，善除痰热，清胆除烦，为治痰热内扰，胆胃不和，虚烦不眠之专方温胆汤。方名“温胆”，实质清胆。凡胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐恶心，或因痰热而致的癫痫多用。 以贝母配瓜蒌为主，重在润肺清热，兼理气化痰。贝母瓜功效上虽无滋肾降火之效，但润燥化痰力优，属蒌散“润燥化痰”之剂。常用于肺中燥热有痰之咳嗽，咯痰不爽，涩而难出，苔白而干等诸证。本方治证只是咳痰难出，而未见阴虚内热之象。均能润肺化痰止咳。治疗肺阴不足之燥咳，咽喉干燥证。以百合配“二地”为主，功专滋肾保肺，金水并调。百合固其润燥化痰力虽不及贝母瓜蒌散，但滋补力优，金汤属“补阴”之剂。故常用治肺肾阴亏，虚火上炎之咳嗽气喘，痰中带血，潮热，眩晕，舌红少苔，脉细数等证。 苓甘五味以温肺化饮为主，温化并行，而无解表之功，姜辛汤专治寒饮犯肺之里证。凡咳嗽，痰稀，口淡者多用之。均能温肺化饮，平喘止咳。用治寒饮停肺之咳嗽，气喘，痰多清稀，胸膈痞闷，舌苔白滑等证者。以麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪；配以干姜、细辛、五味子温肺化饮，故功效小青龙汤上，外能散表邪，内能温肺寒，属内外并治之剂。用治外有风寒，内停水饮之恶寒发热，无汗胸痞，咳喘，痰多清稀，肢体沉重等证。