最新《外科学》课件-温医大-腹部损伤-药学医学精品资料.ppt

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1、最新《外科学》课件-温医大-腹部损伤-药学医学精品资料教学要求掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则。熟悉脾破裂、肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则。了解腹部损伤的分类、病因、临床表现，胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和处理原则。学会诊断性腹腔穿刺的方法。了解损伤控制在腹部损伤中的应用。第一节概论发病率平时:0.4%-1.8%战时:～50%大出血或严重的腹腔感染而导致死亡降低死亡率关键:早期正确的诊断和及时合理的处理概述实质性脏器损伤——腹腔内出血为主面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳失血性休克（早期）腹痛与腹膜炎体征相对较轻临床表现腹膜炎表现—压痛、反跳痛和

2、肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主临床表现同时进行询问病史体格检查必要的救治措施并注意：开放伤口和外露脏器的保护诊断(1)有无内脏损伤？实质脏器or空腔脏器损伤？是何脏器损伤？是否存在多发伤？诊断困难的处理全面有序诊断(2)根据临床表现：病史、症状、体征辅助检查结果——大多可以确定有无内脏伤？早期症状不明显——漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖——漏诊注意诊断(3)详细询问病史——受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊诊断(4)腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期休克，失血性休克明显的腹膜刺激征气腹征(

3、+)腹水征（+）便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器损伤征象诊断(5)受损脏器性质的鉴别诊断(6)是何种脏器损伤哪类脏器？哪个脏器？术前准备、切口选择和术后处理。征象判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道诊断(7)何种脏器损伤诊断(8)多发伤？重视！！！单个脏器是否有多处受损？腹部是否有多个脏器同时受损？有无合并腹部以外脏器损伤？诊断(9)如为穿透伤、贯通伤，需注意伤口可能不在腹部伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口与伤道不一定呈直线诊断(10)诊断有困难——

4、借助必要的辅助检查不能为了明确诊断而不顾一切不要随意搬动病人而加重病情充分估计辅助检查本身所产生的可能后果诊断(11)辅助检查实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS）B超：实质性脏器腹腔积液诊断(12)辅助检查X线检查：气腹征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物CT检查：实质性脏器、气腹MRCP:胆道损伤诊断(13)辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血—误入血管肠内容物—误入肠管假阴性：技术原因—针管堵塞时间短，积液太少诊断(14)A、A’——经脐水平与腋前线的交点B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点诊断(14)诊断性腹腔穿刺诊断(14)

5、辅助检查腹腔灌洗术：灌洗液500-1000ml阳性结果：肉眼所见异常镜下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100苏氏单位涂片发现细菌诊断(15)A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出诊断(15)辅助检查腹腔镜检查，可同时治疗注意！！！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能诊断(16)对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时探查：开腹？腔镜？诊断(17)确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔脏器伤是何种脏器伤（后续方案）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊

6、断遇有困难的处理检查观察探查诊断(小结)是否存在内脏损伤？诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等生命体征变化—每15-30分钟一次腹部体征变化—每30分钟检查一次血常规变化—每30-60分钟一次B超随访腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察治疗—非手术补液输血防治休克广谱抗生素的应用禁食、胃肠减压——营养支持随意搬动病人止痛药物措施禁忌疑有空腔脏器破裂或腹胀明显时治疗—非手术除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀膈下出现游离气体全身情况恶化RBC、Hb进行性下降血压不稳定甚至休克，休克不

7、见好转腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物）消化道出血不易控制与腹部情况相对应治疗—手术原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔治疗—手术手术治疗的原则腹腔出血：吸除积血，清除血凝块，查明来源腹腔无大出血：系统、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→网膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指肠二、三段遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理先