脑出血患者术后护理.ppt

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1、脑出血术后护理基本资料患者张三，男性，50岁，XX人，小学文化，自费。患者育有1子，家庭关系和睦，家属关心。患者未发现过敏史。社会支持系统完善。简要病史主诉：因“突发头疼10小时余，被发现昏迷1小时余”入院。入科诊断：1.右侧自发性脑出血破入脑室2.高血压病3.急性冠脉综合征在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”简要病史入科查体：患者昏迷，气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入，耳温36.1℃，心率72次/分，血压166/78mmHg，经皮血氧饱和度98%。左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失。听诊双肺呼

2、吸音粗/对称，从气道内吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液，肌张力正常，四肢肌力不配合。肠鸣音1次/分。头部术区敷料包扎干燥，左右脑室引流管一根带入，导尿管带入，尿色清，固定妥，全身受压处皮肤完整。GCS总评分1+T+1，ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。简要病史治疗情况：入科后予ICU护理常规，重症监护，告病危，特别护理，气管插管接机械通气(模式BIPAP，PS12cmH2O，PC24cmH2O，PEEP4cmH2O，f14次/分，FiO250%)，右锁骨下静脉置管，并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止

3、血、促醒等治疗。还需要了解什么病史？简要病史—血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgK+mmol/LNa+mmol/LCa2+mmol/L6-117:007.49213.027.03.51360.996-119:007.43163.034.03.61431.16血常规、凝血功能？简要病史—血常规、凝血功能血红蛋白g/L血小板10*9PT秒APTT秒D-二聚体6-118:001129512320.27简要病史目前情况：患者昏迷，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失，气管插管接呼吸机辅助通气

4、，经皮氧饱和度100%，听诊双肺呼吸音粗/对称，经气管插管可吸出中等量黄白色Ⅱ°痰液。耳温37.0—37.7℃，心率67—72次／分，有创血压120-150/60-90mmHg。四肢肌张力高，四肢肌力不配合。导尿管通畅在位，留置第3天，尿量2000-2500ml/d，尿色清。芬太尼针0.05mg泵入，CPOT评分1分。针对该患者我们还需要观察什么？简要病史胃管通畅，置入60cm，留置第3天，瑞代500mlQD，以30ml/h维持下胃内无潴留。腹平软，肠鸣音2-3次/分，大便未解。左脑室引流管置管第3天，置入

5、12cm，每日可引流出70-155ml淡血性液体，敷料干燥，右脑室引流管置管第3天，置入11cm，每日可引流出30-135ml淡血性液体，敷料干燥。全身受压处皮肤完整。GCS总评分1+T+3，ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。可能存在护理问题昏迷气道管理（误吸等）营养感染高热活动相关皮肤相关并发症等等护理诊断和措施一、急性意识障碍：与脑出血有关1、做好患者的全部生活护理，预防压疮，定时翻身，翻身时不可拖、拉、拽。预防压疮和肺部感染。做好各导管护理，观察引流液的色、质、量，并记录，确保引流

6、管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。2、绝对卧床休息，床头部抬高，降低颅内压，减轻脑水肿。保持病室环境整洁安静，控制噪音，维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察生命体征、瞳孔、意识、肌力、出入量等变化，发现异常，及时汇报医生并处理。4、做好气道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强翻身和鼓肺，观察痰液的色量质，做好气道湿化。5、保持肢体功能位，做好肢体功能锻炼一日三次。6、给予冰帽使用，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。7、保护眼睛，用消毒的纱布湿敷

7、于眼睛上，防止角膜干燥。护理诊断和措施护理诊断和措施二、清理呼吸道无效：与咳痰无力、痰液粘稠有关1、保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，无菌操作。加强气道湿化。2、密切观察患者呼吸、意识、瞳孔变化。3、观察及记录患者痰液色、性、量情况。4、加强翻身鼓肺。5、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。6、遵医嘱使用化痰、抗生素等药物。三、有感染的危险：与各导管留置等有关1、监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。2、严格无菌操作，避免感染。3、定时翻身，保持皮肤清

8、洁，口腔护理。4、尿袋位置合理，翻身时注意不要高于耻骨联合以免逆行感染，根据PH值定时更换导尿管，做好会阴护理。5、床头抬高30度，做好手卫生，及时清理呼吸机管道积水，保证合适的湿化，做好肢体功能锻炼预防血栓形成，保持气囊压力合适，每周更换呼吸机管路，平时注意保证管路任一部份均不高于病人端，尽早停用应激性溃疡溃疡预防药物，做好呼吸道分泌物培养等。护理诊断和措施四、活动无耐力：与脑出血引起的肢体功能障碍有关1、保持