24-恶病质患者的营养支持

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1、第十二章恶病质患者的营养支持孙永华陈伟周业平学习目标:1、掌握恶病质发病机制，高危因素，诊断与预防策略2、掌握恶病质的常用营养干预方法及可能有效的治疗药物3、掌握与营养支持相关的病发症-在喂养综合征预防与处理＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝恶病质(Cachexia)临床中通常指的是蛋白质—能量营养不良(Proteinenerggymalnutrition)极度消瘦状态，是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病，由于饥饿或疾病造成机体严重消耗，生理功能调节衰竭是临床疾病终末期表现，影响疾病的结局

2、。过去在世界各地特别是不发达国家由于经济文化科学技术落后，尤其是自然灾害与战争时期，食品供应不足，发病率高，近二十年来，随着我国经济的好转，科学技术与医疗水平的提高，恶病质患者已很少见，但在某些特殊情况下，如地震灾害，受困伤员在无食品供应的空间时间过长，处于长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗代谢严重失衡胃肠功能紊乱，包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调，如：大面积烧伤、严重感染、脓毒症、癌症和一些难治的，慢性消耗性疾病，注意不到或措施执行不力，仍有发病的危险，一但发展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。因而必须引起重视，加强

3、预防措施，避免发病。一.病因，发病机制，临床分型：根据病因可分原发性和继发性两种类型，原发性是因食物供应不足，蛋白质—能量不能满足生理需要.继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加，该病的发生是一个复杂的病例生理过程，常伴有系统各器官的病理改变。起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生存，但损伤程度加重，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡。临床上个体差异，严重程度和发病的持续时间分为消瘦型（Marasmus）浮肿型（Kwashiorkor）混合型（Marasmus—Kwashiorkor）根据营养缺乏程度分

4、为轻，中、重，三度。1、消瘦型由于能量严重不足所致。其特点为消瘦，皮下脂肪消失，皮肤干燥松弛及失去弹性和光泽，消瘦严重者呈“皮包骨头”样（skinandbones）.头发枯黄稀疏、容易脱落，双颊凹陷呈猴腮状。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor)该型常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些

5、人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱,水肿及伤口愈合延迟。对此型病人若不采用有效的营养支持，可因免疫力受损，导致格兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染。3.混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrition)该型为最严重的一类营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入不足和严重消耗性疾病所致。常见于大面积严重烧伤，晚期肿瘤和消化道瘘等病人。这类病人由于能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。二、易导致恶病质的高危人群1体重严重丢失：如低于理想体

6、重20％以上，6个月内体重下降超过10％，1个月内体重下降超过5%。2.严重高代谢状态：如高热、大面积烧伤、严重败血症、重度骨折及恶性肿瘤等。2.严重营养素丢失增加：如肠瘘、开放性创伤、长期失血、溃疡渗出、严重腹泻及呕吐等。3.难以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心脑管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、肾病、风湿病等。4.胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、重症胰腺炎等5.使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等三.恶病质的诊断通过疾病史、多种临床表现、指标或综合评价指标均可了解患者的营养耗竭恶病质状态。但各种单一指标均仅代表某

7、一脏器或组织的功能，并不能代表全身的功能情况。比如近期体重非自主减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白<30g/l时，可作为判定病人存在严重的蛋白质-热量营养不良的参考证据。而单独靠血浆白蛋白<30g/l则可以作为重度营养风险的参考，但要同时考虑其肝肾功能是否正常。同时影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空间的大小；③白蛋白分解代谢的速率；④有否存在大量白蛋白丢失；⑤是否出现体液分布状态的大的改变等等。比如在癌症等

8、高度应激状态下，白蛋白的合成代谢降低，而分解代谢增加。烧伤、肾脏病变及其他可引起蛋白质丢失的疾病均可造成白蛋白丢失。此外，氮平衡(nitrogrnbalance,NB)也是评价机体蛋白质营养状况的较可靠与常用指标。一般食