恶病质的中医诊疗规范

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1、恶病质【定义】癌症恶病质是指癌症病人出现食欲不振、极度消瘦、全身代谢改变等表现的综合征,一般出现在晚期癌症病人。在>80％的晚期肿瘤病人中都存在恶病质，而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、消瘦等，体重下降是其最明显也是最重要的结果，往往这些病人并非死于肿瘤本身，而是死于严重的体重下降。除了直接导致病人死亡外，它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。恶病质以肌肉及脂肪组织的丢失为特点。肿瘤病人的体重降低不同于单纯性饥饿引起的体重降低，在饥饿状态的初期，肌糖原和肝内增加的葡萄糖以及由肌肉组织来源的

2、糖原性氨基酸被机体利用。在长期饥饿状态下，脂肪被利用做燃料，在非肿瘤性厌食症病人中，3／4的体重丢失是由于脂肪减少，而仅有一小部分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病人中，脂肪和肌肉组织的减少是相等的．肿瘤病人中常有厌食症，而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相同，肌肉和脂肪的丢失在食物摄人量降低之前就发生了，与单纯性饥饿相比较，摄人过量的卡路里并不能恢复癌性恶病质体内结构。癌症病人体重下降的发生率常与肿瘤类别有关，胰和胃癌最为严重；而体表肿瘤体重下降较轻，如果肿瘤已到只能姑息治疗阶段，几乎所有病人均有明显的体重下降。恶病质诸多症状表

3、现属中医“虚劳”范畴。据载,虚劳多由积渐成,大抵病久体羸叫“虚”,久虚不复叫“损”,损极不复谓“劳”。恶病质乃是由于患者久病不愈,气血阴阳不足,脏腑功能衰竭,脾失运化,肌肤失于濡养所致。《素问•玉机真藏论》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死⋯⋯”的记载，就与恶病质的症状极其相似。主症为消瘦、食欲下降、神疲乏力。同时由于发病部位不同,癌症种类不同,患者体质不同,还可出现疼痛、梗阻、出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各异的症状。癌症一旦发展到恶病质,手术、放射、化疗都难以施行。中医认为邪毒鸱张,正气亏损,攻

4、之不得,补之不受。恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也可见于肿瘤早期。许多研究发现，恶病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生机制很复杂，没有一个单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上，有许多因素可能同时或相继作用，从而引起恶病质。一般认为与肿瘤能量消耗增加、摄入不足、中间代谢紊乱、谷氨酰胺、细胞因子等有关。一、消耗增加肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量；肿瘤细胞又以糖酵解为主要供氧形式而导致乳酸增加，肝脏需将乳酸转化成糖以便肿瘤利用，如此恶性循环，造成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，恶病质的癌症病人

5、代谢异常，脂肪、蛋白质分解增加。摄入不足由于肿瘤性、治疗性厌食的影响，机体对营养摄取不足。因肿瘤本身的局部作用、味觉改变、食欲降低、下丘脑功能不良、饱感调节机制异常及条件反射而引起厌食；许多化疗药物引起恶心、呕吐、粘膜炎症及胃肠功能不良；放疗可产生类似的急性期副作用，还可造成肠道狭窄；手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群，还有因住院患者经常被限制进食足够的营养物质(医源性营养不良)。二、代谢紊乱肿瘤恶病质常出现葡萄糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢异常。Shaw和wolfe等证实消化道肿瘤患者肝脏糖异生增加的程度与肿瘤负荷

6、成正相关[2]。因为对胰岛素的敏感性下降，瘤体很大的患者即使是给予葡萄糖输注的同时，其内源性的葡萄糖生成也并不受限制；gundholm等发现，胰岛索13细胞受体对葡萄糖负荷的敏感性下降，表明荷瘤机体处于类似于糖尿病的状态[3]。由于胰岛素对组织的合成代谢非常重要，所以这种改变对组织的消耗起着很大的作用。三、谷氨酰胺谷氨酰胺是许多肿瘤赖以生长的主要原料，为肿瘤线粒体极好的氧化底物，肿瘤对循环中谷氨酰胺的摄取率比相应正常器官高5O。因为瘤体必须与宿主竞争氨基酸，而瘤体内血管较少，故它们必须建立高效的机制以摄取营养，特别是在较血浆的

7、营养水平低的环境中(如瘤体内)。研究表明，来源于不同细胞株的实体瘤细胞，无论其组织来源如何，Na依赖的谷氨酰胺转运几乎均靠一个高效、高亲和力载体来完成，每种类型细胞的谷氨酰胺载体都有一系列动力学参数，但是氮基酸受抑制的机制几乎相同，这与外周系统的ASC载体系列对氨基酸的摄取有关[7。四、细胞因子细胞因子是机体对生长中的肿瘤反应的重要调节因子，是生长着的肿瘤诱发宿主机体细胞产生的多肽信号，它介导着肿瘤宿主体内多种营养和代谢紊乱的过程。包括促恶病质因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素–1(1L–1)、IL–6、r–干扰素(IN

8、F–r)等，抗恶病质因子如可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFR)、II一1受体拮抗物(IL–Ira)、IL–4、Il–lO等，肿瘤恶病质的发生与此两类细胞因子综合作用有关[8]。促恶病质因子有刺激基础代谢率、葡萄糖的吸收，动员贮存中的蛋白质和脂肪的利用，减低脂肪细胞脂蛋白脂酶的