哈尔滨医科大学-椎管内麻醉-椎管内解剖

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1、哈医大二院麻醉科薄玉龙Chapter10IntraspinalAnesthesia（椎管内麻醉）概念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉椎管内解剖四个生理弯曲脊椎的结构脊椎的结构韧带韧带韧带韧带脊髓与脊神经脊髓与脊神经脊髓与脊神经脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12脊髓被膜及椎

2、管内腔隙第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.0091、轻比重：用较大量（6~16ml）注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果确切，范围易于调整，最为常用一、概述（二）分类1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者4、鞍麻：阻滞范围局

3、限于会阴及臀部者5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概述（一）脑脊液的生理1、脑脊液量：成人120~150ml60~70ml-脑室35~40ml-颅蛛网膜下隙25~35ml-脊蛛网膜下隙2、脑脊液性质：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白质0.10~0.25g/L二、阻滞机制及对生理的影响（一）脑脊液的生理3、脑脊液压力（1）体位：平卧≤100mmH2O侧卧-70~170mmH2O坐位

4、-200~300mmH2O（2）随静脉压上升而增高（3）老年人及脱水病人则降低（4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时升高二、阻滞机制及对生理的影响（二）蛛网膜下隙阻滞的作用1、直接作用（1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓脊神经：局麻药浓度-后根>前根>后根神经节交感、感觉Nf无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞运动Nf有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞脊髓：后柱、侧柱>前柱、灰质后角>灰质前角途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓②沿Virchow-Robin间隙穿过

5、软膜达脊髓深部二、阻滞机制及对生理的影响（2）阻滞顺序：自主Nf→感觉Nf→运动Nf、本体感觉f消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞Nf顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段（4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、阻滞机制及对生理的影响2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响（1）循环系统①BP：脊麻→交感N节前f阻滞→小A、V

6、扩张→回心血量↓→CO↓→BP↓感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射→HR↓高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓二、阻滞机制及对生理的影响⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓（2）对呼吸的影响①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑→PaO2↓

7、、PaCO2↑③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感Nf阻滞→诱发支气管痉挛二、阻滞机制及对生理的影响（3）对胃肠道影响①脊麻→交感Nf阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏奋乃静2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化二、阻滞机制及对生理的影响（4）对生殖泌尿系统影响①脊麻→BP↓至80mmHg→肾血流量、GFR↓→

8、35mmHg→肾小球滤过停止②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滞机制及对生理的影响（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（二）禁忌证1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙→急性脑脊膜炎三、临床应用3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用4、休克病人绝对禁用脊麻5、