白内障入院记录男.docx

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1、入院记录姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族婚姻状况：婚姻状况职业：职业住院次数：1出生地：住址住址：住址入院时间：入院日期病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住院类型：一般（普通）记录时间：#GetDate#主诉：双眼视力渐进性下降+年现病史：患者自述+年前无明显诱因双眼视力下降,呈无痛性、进行性下降,无眼胀、眼痛，无畏光、流泪、异物感，无明确眼外伤史，无头痛、头晕，恶心、呕吐。近来视力下降明显加重。今为求进一步明确诊疗逐入我院。门诊以“双眼老年性白内障”收住我科，发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食规律，睡眠良好，体重无增减，二便规律。既往史：否认“心脏病”、“

2、高血压”、“糖尿病”、“肾病”等病史。传染病史：否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。预防接种史：患者预防接种史不祥。手术外伤史：否认手术外伤史输血史：否认输血史药物过敏史：否认药物及食物过敏史个人史：出生于原籍。是否到过疫区：未到过疫区。职业和工作条件：生活及居住条件一般生活习惯和嗜好：有吸烟、酗酒等不良嗜好。家族史：家族人员体健，无高血压、糖尿病及肺结核等传染病史。冶游史：无婚姻史：婚姻状况体格检查体温[36.5]0C，脉搏[75]次/分，呼吸[18]次/分，血压[120]/[70]mmHg[50]kg。，体重一般情况：发育正常、营养一般、表情自如、自动体位、

3、步态正常、神志清楚、检查配合。头颅、五官：无畸形，大小形态正常。颈部情况：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部情况：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部情况：腹部平软，触及无压痛及反跳痛，叩诊呈清音，肠鸣音正常，5次/分。直肠、肛门、外生殖器：未查·脊柱、四肢：无畸形，活动可。神经系统检查：生理征存在，病理征未引出。专科情况检查项目右眼左眼1.视功能远视力：裸眼：矫正：远视力：裸眼：矫正：近视力：裸眼：矫正近视力：裸眼：矫正光色觉：正常光定位：+++光色觉：正常光定位：+++++++++++++++2.眼球眼位：正常，眼位：正常，

4、眼球运动：正常眼球震颤：无眼球运动：正常眼球震颤：无3.泪器泪腺无肿大及压痛；泪小点位置泪腺无肿大及压痛；泪小点位置正常；正常；按压泪囊区无分泌物自按压泪囊区无分泌物自泪小点溢出；泪泪小点溢出；泪道冲洗通畅道冲洗通畅4.眼睑色泽未见异常，无下垂、皮疹、色泽未见异常，无下垂、皮疹、糜烂、糜烂、瘢痕、红肿；无内眦赘皮，瘢痕、红肿；无内眦赘皮，无内翻或外无内翻或外翻，无倒睫，睑缘翻，无倒睫，睑缘皮肤无糜烂、溃疡、皮肤无糜烂、溃疡、脱屑、瘢痕脱屑、瘢痕5.结膜上下睑结膜无充血，无乳头、上下睑结膜无充血，无乳头、滤泡，无滤泡，无水肿，无异常组织增水肿，无异常组织增生侵及角膜缘内生侵

5、及角膜缘内mm，颈宽mm，颈宽mm，头部平坦或膨隆mm，头部平坦或膨隆6.巩膜无色素、黄染、充血、结节压痛无色素、黄染、充血、结节压痛及葡萄及葡萄肿肿7.角膜大小形态正常，透明，无角膜大小形态正常，透明，无角膜后沉着物后沉着物（KP）（KP），8.前房深度正常，无Tyndalla现象，深度正常，无Tyndalla现象，无积脓或无积脓或积血积血9.虹膜色泽正常，纹理清晰，无震颤，色泽未见异常，纹理清晰，无震颤，无无萎缩，无前后粘连，无新生萎缩，无前后粘连，无新生血管血管10.瞳孔直径3mm，形状圆，位置居直径3mm，形状圆，位置居中，直接、中，直接、间接对光反射灵敏间接对光

6、反射灵敏11.晶状体混浊，呈核性或皮质性或后囊混浊，呈核性或皮质性或后囊性，分级性，分级CNP，无震颤，CNP，无震颤，12.玻璃体混浊混浊13眼底不能窥清，不能窥清辅助检查：初步诊断：住院医师签名：上级医师签名：