电子版入院记录.docx

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1、住院病历姓名：？？？？籍贯：山东省青岛市市北区性别：男民族：汉年龄：87入院日期：2015-12-15婚姻：丧偶记录日期：2015-12-15职业：退休病史陈述者：女儿现住址：辽阳西路258号可靠程度：可靠主诉：左腿活动受限3月余现病史：患者3个月前因外伤致左髋部疼痛，未予重视，1天后疼痛加剧且不能活动。入当地医院行X光片检查被诊断为“左股骨转子间骨折”。并于2015-09-24在青医附院行股骨骨折闭合复位髓内针内固定术。手术顺利，术后给予抗炎、抗凝、祛痰及对症治疗，病情稳定后为求进一步康复转入我院治疗。既往史：2型糖尿病半年余，无并发症；否认高血压、冠心病史，否认肝炎

2、、结核病史及其密切接触史，血制品输注史不详，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，曾喜吸烟约20支/天，现已戒烟40年，曾嗜酒每天一瓶啤酒，现已不饮。无吸毒及毒物长期接触史。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查T36.2℃P82次/分R20次/分BP140/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体形正常，慢性病容，卧床体位，表情自然，神志清楚，抬入病房，查体合作。皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出

3、血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力轻度损失。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃

4、疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音及哮鸣音。语音传导对称，无

5、增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界如下右肋间左2Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53Ⅳ6Ⅴ8左锁骨中线距正中线7.5厘米。听诊：心率82次/分，律齐，心音有力，A2>P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉

6、曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。左下肢呈外旋及短缩畸形，略水肿，皮肤浅感觉尚正常；其余肢体肌力，肌张力正常，腓肠肌无压痛，双侧足背动脉搏动良好。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Bru

7、dzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。入院诊断:1、2型糖尿病2、股骨转子间骨折（左）后遗症3、骨质疏松伴病理性骨折住院医师签名：