感染性休克。讲课教案.ppt

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1、感染性休克。既往史和个人史既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。急诊主要问题诊断首要处理早期必要的检查诊断病人第一印象就是休克。休克的实质：有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损急诊首要处理先开枪，再瞄准。建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压逐渐上升到109/58mmHg。由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外，潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息，急诊医师给予气管插管并吸氧。急诊必要检查1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺血改变

2、；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。休克分类1、低血容量性休克2、心源性休克3、梗阻性休克4、分布性休克过敏性休克感染性休克神经源性休克诊断近期饮食正常；无外伤史；无服用抗凝药物。病人快速查体无贫血面貌。影像学检查未见各个第三间隙积液。首先排除低血容量性休克诊断病人无三高。发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变未见有恶性心律失常可以排除心源性休克诊断急诊快速查体无心包填塞表现。影像学未见有心包积液。梗阻性休克暂时不考虑肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意义不大。诊断近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8℃。第

3、一印象感染性休克可能性最大。病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫；APACHEII评分20分，病情分类为急危重，遂收入ICU。入院体格检查血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18次/分，脉氧饱和度95%。神志昏迷，体温37℃（门诊用安乃近后）。经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。腹平软，压之无痛苦表情。辅助检查头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.

4、2.3）：颅内未见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症，右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结合临床；肝顶类圆形低密度影，考虑囊肿，建议增强；泌尿系未见异常。心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。辅助检查血常规：WBC4.86×10^9/L,HGB142g/L,血小板114×10^9/L,中性粒百分比76%。血气分析：PH7.54,PCO23.41KPa，PO212.25KPa，EB-ecf-0.9mmol/l（机械通气下，FiO250%）CRP:91.2mg/LPCT:0.542ng/ml尿常规：白细胞371.35/Ul，余未见异常尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌辅助

5、检查血生化：K4.31mmol/l，Na136mmol/l，Ca2.11mmol/l，Cl101mmol/l，肌酐125.7umol/l，尿素氮6.9mmol/l;凝血四项：PT14.1秒，APTT24.9秒，FIB4.44g/L。动脉血乳酸2.91mmol/l；N末端脑纳肽<100pg/ml入院诊断1.严重脓毒症脓毒性休克2.泌尿系感染诊疗计划给予ICU重症监护，生命体征监测；呼吸机辅助呼吸；补液扩容，加强容量管理；血管活性药去甲肾上腺素静脉泵维持血压；血流动力学监测；留取外周及中心静脉血培养；降阶梯感染：2016.02.0311:30急诊就诊，至12：30时给予美罗培南2g静脉泵入（2

6、-3h泵完）q8h+万古霉素0.5g（首剂1.0q12h）静脉泵入（2-3h泵完）q12h维持水电解质酸碱平衡营养支持保护脏器功能诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过2月6日输血小板1治疗量诊治经过诊治经过相关血培养（需氧+厌氧）结果阴性；尿培养结果阴性。容量管理诊治经过2月4日患者成功脱机、拔管2月6日停用万古霉素2月9日转普通病房2月16日出院讨论液体复苏集束化治疗是否到位？初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）早期目标导向的液体复苏（EGDT）前6小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥ 0.5mL•kg-1•h-1中心静脉或

7、混合静脉血氧饱和度≥70%或65%初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)EGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）初始复苏中国严重脓毒症