胆道重建技术ppt课件.ppt

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1、胆道重建技术在胆道外科的应用韩宗文胆道重建技术在胆道外科发展的地位胆道重建技术胆道外科胆道外科的最基本技术胆道外科发展的助推器胆道重建技术胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。胆道重建技术胆道外科1882年1888年1893年1965年1978年1969年…….胆道重建技术的发展推动胆道外科发展自1882年，vonWiniwarter首次实行胆囊空肠吻合术的1个多世纪的以来，外科医生在为获得更好的胆道重建方式而不断努力着…胆囊空肠吻合术1882年vonw

2、iniwarter首次施行胆囊空肠吻合术以来，开创胆肠吻合手术历史。优点：胆囊易暴露，吻合简单。缺点：胆囊管细小、迂曲，易因水肿或肿瘤压迫所致引流不畅；逆行感染较严重。胆总管十二指肠吻合1888年Riedel成功实行第1例胆总管十二指肠吻合术。优点：手术简便易行，解决了胆囊空肠吻合中胆囊管易狭窄、阻塞所致胆汁引流不畅。缺点：反流性胆管炎（TocchiA等报道10.9%，国内报道高达60%）。盲端综合征（0%-9.6%）；再手术率高达49.4%；胆管空肠Roux-en-Y吻合1893年C’esarRoux在胃肠消化道重建中应

3、用此种吻合方式，并命名为Roux-en-Y吻合术，在20世纪初发展应用至胆道与消化道的重建吻合术中。现已成为胆肠吻合主流术式。优点：适用范围广、反流性胆管炎发生率降低（TocchiA等报道6.4%）。解决了胆管十二指肠吻合所带来的盲端综合征。缺点：操作略复杂，Roux肠袢慢波频率减低，电位扩布降低且出现异位起搏点。胆汁不进入十二指肠出现十二指肠溃疡。胆管空肠Werren吻合术1965年Werren报道了一种不离断空肠的胆管空肠吻合方法，并在此基础上发展了改良胆管空肠襻式吻合术（在空肠输入襻，胆肠吻合口与肠肠吻合口之间闭合肠

4、管）。优点：保持空肠的连续性，没有明显影响肠道蠕动的电生理传导。缺点：与胆肠Roux-en-Y吻合类似，仍存在一定反流性胆管炎发生率。U型管1969年Saypal和Kurian首次介绍了经肝放置U型管治疗胆道良性狭窄。1971年Terblanche和Louw将此技术应用于胆道恶性肿瘤的姑息治疗中。优点：不易脱落，更换方便，可将外引流变为内引流，冲洗方便。缺点：终生带管，耐受性差。方法：切开梗阻以下胆道，用胆道探子或尿道探子顺弹道走形强行通过，穿过肝脏实质，将U型管拖出，U型管侧孔必须位于狭窄段的上下两侧。1974年由Mol

5、narStocknm创立的经皮经肝胆道引流术(PTCD)作为一种治疗手段也被积极应用于胆道外科。PTCD虽非胆道重建方式，但在“减黄”历史上起到重要作用。优点：损伤小，适应手术耐受性差的患者。缺点：属于外引流，胆汁流失；引流常局限，管路滑脱、堵塞。PTCD间置空肠胆管十二指肠吻合术1978年WheelerES报道了间置空肠胆管十二指肠吻合术。优点：胆汁引流符合生理结构、降低十二指肠溃疡发生率、术后可行内镜检查和治疗。缺点：操作复杂、吻合口多、吻合口漏、狭窄、腹腔感染等严重并发症发生率高。术式核心为应用游离带血管肠袢作为胆汁

6、引流道，不破坏肠道电生理，胆汁可进入十二指肠。（间置空肠袢40cm左右）当今的胆道重建方式开腹非开腹胆道各部位置管体外引流（T型管、U型管）PTCD(PTBD)ENBD内引流开腹非开腹中央型周围型胆道空肠吻合术胆道十二指肠吻合术胆道内支架置入术肿瘤上方置管桥式引流术左、右肝管空肠吻合术左、右肝管桥式内引流术左外叶肝内胆管空肠吻合术右后叶肝内胆管空肠吻合术经内镜胆道支架内引流经皮肝内胆道支架置入引流外引流高位的不可切除的恶性的梗阻性黄疸怎么办？当我们遇到：高位恶性梗阻性黄疸胆管壁内因素胆管壁因素胆管壁外因素癌栓胆管癌肝癌、胆

7、囊癌侵犯肝门部胆管胃癌、腹腔内恶性肿瘤至12组淋巴结转移局部侵犯导致胆管压迫或侵犯。高位恶性梗阻性黄疸的治疗难点肝门部解剖复杂肿瘤所致解剖不清显露胆道结构难吻合难切除难姑息“减黄”术在不可切除性高位恶性梗阻性黄疸的地位肝门部胆管癌根治率15%-64.11%，平均不足25%不做姑息引流平均生存期仅2个月；有效姑息引流后平均生存期约9.1个月（国内资料）；平均生存期约6-9个月（国外资料）；术后1年存活率38.1%；以肝门部胆管癌为例无法在根治经左肝外叶肝胆管引流术由Langmire于1948年首次提出，切除部分左外叶，将残端

8、显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合。优点：可达到高位胆管引流的目的。缺点：手术创伤大，引流局限，效果差。经左第Ⅲ段肝内胆管引流术由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到Ⅲ段肝胆管与空肠吻合。经右肝Ⅴ、Ⅵ段肝内胆管引流术切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的