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1、冠心病伴高血压降压应注意的问题问题:冠心病伴高血压的血压达标值和用药原则是什么?答:高血压病(ET)最常损害的靶器官之一是心脏,主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭,冠状动脉病变是作为高血压导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化,使冠状动脉血流供应发生障碍,也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高,机械压力,血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用,促使冠状动脉内膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、致动脉粥样硬化斑块形成,导致冠心病的发生。流行病学研究
2、显示高血压患者患冠心病危险是非高血压患者的2～3倍,而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。如冠心病患者合并高血压,高血压对冠状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用,高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展,可发生心绞痛,重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者,而多支血管病变者大多数患者均合并有高血压,并发现血压水平越高,发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变也越多,说明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率。高血压是动脉硬化
3、的危险因素之一,收缩压的高低尤为重要,年轻女性发生高血压的病例较少,绝经期后显著增加。患有高血压的女性发展为冠心病的病例是正常女性的3．5倍。在Framingham研究中有<20％的高血压妇女,不同程度地合并有高TG和高LDL-C、糖耐量的增加、高胰岛素血症、腹部脂肪堆积或左室肥厚;血压增高即使在正常范围,其动脉硬化的危险仍高于血压低者。Nanchahd等对14000名30～60岁健康女性发生CHD的10年观察也支持此观点,即血压与CHD危险因素密切相关,开始于血压正常阶段,血压在正常值上限的女性是正常值下限女性的4倍,正确治疗其CHD的发生危险增长8倍,不恰当的治疗CHD的发生危险增
4、长19倍。冠心病伴高血压者血压控制需更严格,并强调要达到目标血压。目标血压为:应使血压降至140／90mmHg以下。对于老年及老年单纯收缩期高血压者,应使收缩期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30％的高血压患者血压达标,对于大部分患者(2级以上高血压或患者血压水平超过目标血压20／10mmHg)要使血压达标需应用2种或2种以上降压药物。降压药物的有效联合应遵循A[ACEI(或ARB)]B(BB)／C(CCB)D(利尿剂)法则。当二种降压药物联合应用时应遵循A(或B)+C(或D)组合原则。如三种降压药物联合应用时应遵循A+C+D组合原则。联合应用只有遵循AB／CD法则,才能最
5、大限度内达到目标血压,达到靶器官保护作用。问题:冠心痛合并高血压降压药物的种类是什么?如何选择?答:目前临床常用的降压药物种类为5类:利尿剂、B受体阻滞剂(BB)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),这5类降压药各有其特点。对于冠心病合并高血压者选择降压药物原则如下:如患者是稳定性心绞痛,降压药物宜首选BB或CCB;如患者为急性冠状动脉综合征(ACS),降压药物宜首选BB及ACEI(或ARB);如为急性心肌梗死后患者宜首选ACEI(或ARB)、BB及醛固酮受体拮抗剂,可有益于延缓和改善心梗后心室重塑,纠正心功能不全。BB在冠心病
6、伴高血压患者治疗中有如下益处:①通过减慢心室率及负性肌力作用,降低动脉血压,减少心肌耗氧量,改善心肌的血供。②降低作用于冠状动脉粥样斑块上的机械应力,减弱局部血管的弹性回缩效应,防止斑块破裂,从而降低ACS发生率及死亡率。③具有广谱抗心律失常作用,减少恶性心律失常及猝死发生。近年研究还表明BB有延缓及清除动脉粥样硬化斑块作用。CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为:①降压疗效及降压幅度较其他降压药强,长期治疗血压达标率高。②除有扩张冠状动脉作用外,还作用于微小动脉,通过增加微循环血流和开放储备的侧支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用。③CCB具有延缓动脉粥样硬化斑块发展的作用。ACEI
7、(或ARB)在冠心病伴高血压患者治疗中的益处:①改善及恢复血管内皮功能,抑制神经激素的激活,扩张血管,降低血压。②调节内源性纤溶,防止血栓形成。③防止心脏重塑,改善心脏功能,并有抗动脉粥样硬化作用。醛固酮受体拮抗剂在冠心病合并高血压患者治疗中的益处:改善心脏内皮功能,对抗醛同酮所致心肌及血管纤维化作用,有效防止和逆转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑,从而改善心脏舒张及收缩功能。问题:冠心病伴高血压降压应注意的问题是什么?答:降压应注意血压的“J型
