慢性心力衰竭心脏再同步治疗的系统优化.doc

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1、严激：慢性心力衰竭心脏再同步治疗的系统优化THEOPTIMIZATIONSYSTEMOFCRTINCHRONICHEARTFAILURE关键字： 心力衰竭 CRT 优化2013-09-1610:26心脏再同步治疗能有效改善慢性心衰患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率。但仍有部分患者表现无反应状态。CRT治疗不是简单的手术方法，需要通过术前全面的评估、术中良好的操作技术、术后最佳的优化程控和监测才能使其反应性得到有效的提高。　　有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量、降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF研究显示，CRT治疗较药物治疗

2、患者的死亡率下降36％，COMPANION研究表明CRT治疗较最佳药物治疗患者寿命明显延长，且年龄越小患者延长时间越长。CRT已经成为心衰伴不同步患者的Ⅰa类推荐治疗方法。虽然其临床疗效显著，但仍有接近30％的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变，即“无反应”。研究发现，导致CRT无反应的原因是多方面的，常见的包括以下几种：1.患者的入院标准，包括QRS时限、左束支传导阻滞（LBBB）、机械运动同步性，同时是否合并有肾功能不全、心衰病程和病因、肺动脉高压等；2.心肌梗死后或伴有大面积心肌瘢痕；3.左心室电极未植入理想部位；4.术后未达到有效的双室起

3、搏，未优化至最佳的AV和VV间期等。　　因此，如何提高CRT的反应性是目前研究的热点和难点问题，通过术前患者筛选、术中指导电极植入、术后优化程控和远程检测等方法，实现整个手术链的优化，达到系统优化的目标，从而提高CRT的有效性（图1）。 一、心衰患者的选择　　（一）QRS波时限　　正常心脏左右心室间的电传导延迟很短，几乎同时收缩，左束支患者左右心室间不同步可达50～70ms，同样左室内部仍可以存在电激动延迟。目前QRS波宽度被认为是评价电机械不同步的重要指标，在AHA/ACC/ESC指南中，QRS波时限被视为CRT患者的纳入标准之一（QRS≥120ms）。荟

4、萃分析表明QRS≥150ms的患者CRT后不良事件发生率明显下降，而＜150ms组未见明显变化。CRT的作用大小和反应性随着QRS波时限的下降而减小，故在2013年ESC指南中QRS≥150ms伴左束支传导阻滞为Ⅰa类适应证，QRS波时限120～150ms伴左束支为Ⅰb类适应证，由此可以看出QRS波时限在CRT适应证中的地位越来越高，且对其时限要求更加严格。　　（二）左束支传导阻滞（LBBB）的地位　　在QRS≥120ms患者中，LBBB图形较非LBBB患者有更加显著的收益。荟萃分析显示，LBBB患者CRT术后临床事件发生率明显下降，非LBBB未见明显变化。

5、RAFT研究表明，非LBBB患者若QRS波明显延长其CRT后可获益。2013年ESC指南强调对于QRS≥120ms伴LBBB图形者为Ⅰ类适应证，而非LBBB者为Ⅱ类适应证，足以显示LBBB在CRT患者入选标准中的重要地位。同样研究表明，右室心尖部起搏伴宽QRS波形者升级为CRT后亦可获益，因此LBBB合并宽QRS波图形的患者CRT后反应性较非LBBB患者好。　　（三）超声评价机械运动　　研究表明以QRS波时限为标准仍然有20％～30％的表现为无反应，可能存在部分节段心肌电机械延迟，故单纯的电学不同步指导CRT适应人群的筛选已不能满足临床的需要，超声评价心脏机

6、械不同步正受到越来越多的关注。随着超声技术的快速发展，定量评价心脏机械不同步成为了可能，目前使用较为广泛的为组织多普勒、斑点追踪成像技术、三维超声心动图等，CARE-HF试验表明室间运动不同步≥49.2ms（脉冲多普勒主动脉、肺动脉血流频谱起始的时间差）是CRT反应的独立预测指标，多项小规模的研究同样表明不同步的超声指标可预测CRT的有效性。PROSPECT研究发现，仍有部分机械不同步患者CRT无反应，且多项超声指标在不同步评价中的敏感性和特异性差异较大。从现有的证据来看，QRS时限仍是CRT有效性的重要指标，但在临床工作中仍建议行超声不同步评价，一方面其可

7、作为预测有效性的重要指标，同时可以评估左室心肌收缩最延迟部位，并指导电极植入。目前尚无大型研究表明QRS时限＜120ms的心衰患者CRT后可获益。对于此类患者，行超声不同步检测后如有明显收缩延迟，电极植入延迟部位后可能部分有效。　　（四）心肌瘢痕负荷的评估　　心肌瘢痕负荷与CRT的有效性密切相关,虽然指南纳入标准尚未对缺血和非缺血性心肌病作出明确规定，但CARE-HF、PEOSPECT、REVERSE等研究均发现非缺血性心肌病患者CRT后逆转心肌重构较缺血性心肌病患者更佳。缺血性心肌病通常伴有大面积心肌瘢痕，故有效准确的评估心肌瘢痕在CRT有效性上作用重大，

8、目前的评价方法主要有：1.钆对比剂延迟强化（Late