六、归档病案处罚细则

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1、九临院附院字〔2013〕135号九江学院附属医院关于归档病历相关管理规定（试行）各科室、各部门：为进一步加强归档病案的规范管理，保障医院运行信息、医疗质量与安全信息的准确性和有效性，根据卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2011〕11号）文件要求，结合我院实际，特制定本管理细则，请遵照执行。一、关于归档病历及时性、完整性和准确性的要求1．病历归档及时性（1）要求：在患者出院后，住院病历必须在7个工作日内回归病案科，如归档病历有多处“内容填写缺项”或“缺签名”，将被视为“

2、归档病历不及时”，给予退回。（2）奖励：对于每月病历归档及时率达100%的个人-4-，将给予每份20元奖励。（3）处罚：在规定时限内未及时归档病历的经管医师，每超一天给予50元/份处罚；对于归档病历超时达10天以上的科室，将按该科室中超时最长一份病历的处罚数额，给予科室主任同等处罚。2．归档病历完整性（1）要求：住院病历应包括住院病案首页、出院小结、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等内容项目。（2）奖励：对

3、于每月病历归档完整率达100%的个人，将给予每份10元奖励。（3）处罚：对于归档病历中应备内容存在缺项的病历，每缺一项内容将给予经管医师100元处罚；对于应备内容项目中缺签名的病历，将被视为病历内容缺项，给予与缺项同等的处罚。3．归档病历准确性（1）要求：病案首页填写必须按照卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》准确填写。（见内网医院评审——评审培训——住院病案首页修订及填写说明）（2）奖励：对于每月病历首页填写准确率达100%的个人，将给予每份10元奖励。（3）处罚：对于病案首页填写缺项或缺签名者，将被视为“病案首页”项目缺失，每一份给予

4、经管医师100元处罚；-4-对于病案首页填写不准确者（尤其是出院主要诊断、其他诊断、手术操作等），每一项给予20元处罚。上述问题必须在3个工作日内给予修正，否则，每超1天追罚100元。二、关于归档病历质量控制的要求1．要求：（1）临床医护人员必须按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，尤其要注重病历书写内涵。（2）科室质控小组必须对每一份病历进行严格的质量控制，严禁出现丙级病历现象。2．奖励：医务部、护理部分别在每季度归档病历质控中各评选出5份优秀病历，给予每份500元奖励。3．处罚：归档病历的质控结果为丙级病历者，给予当事医师1000元/

5、份处罚，科室主任给予200元/份处罚；质控结果为乙级病历者，给予当事医师200元/份处罚。三、关于归档病历监督管理的要求1．病案科负责对全院归档病历的及时性、完整性及准确性进行监管，每月要对每一份归档病历进行“归档及时性”和“病历首页填写准确性”的检查，每月至少要对每个科室随机抽取3份归档病历进行“完整性”检查，检查结果上报医务科考核。2．质控科负责对全院归档病历进行质控检查，每月组织人员对全院当月的“死亡病历、疑难危重症病历、8个单病种病历、非计划再次手术或再次住院病历”进行质控，或者在每个科室随机抽取3-5份归档病历（18个重点疾病、1

6、8类重点手术）进行质控，按“甲级、乙级、丙级”-4-三个等级评价质控结果，评价结果上报医务科考核。3．医务部负责对病案科、质控科的归档病历监管结果进行反馈、处罚，并根据监管结果分析存在问题，提出持续改进方案。4．护理部负责对护理文书进行全程质量控制，质控结果与护理单元绩效挂钩。四、其他要求1．在病历归档过程中，科室主任、上级医师、病区护士长要积极配合经管医师工作，及时对出院病历进行科内质控、签字及装订，如因上述原因影响病历归档的及时性，当事人将承担50%的处罚。2．经管医师必须在7个工作日期限内至少提前1天时间将出院病历上交护理单元，如因在

7、第7个工作日当天上交护理单元，而造成归档不及时，将由该经管医师承担处罚责任。3．关于转科或弹性排床的归档病历，归档病历的违规处罚将按照“谁管理，谁负责”的原则处罚到当事人。4．对于本管理规定中未涉及的相关内容，将以卫生行政部门相关管理规定为准。本管理规定自2013年11月1日起执行，解释权归医务部。九江学院附属医院2013年10月29日信息公开形式：主动公开九江学院附属医院办公室2013年10月29日-4-