无纸化病案归档方案

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1、无纸化病案归档的重要意义■便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。■便于检索、分析和学习。电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。■便于还原。病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。■节约成本。电子病历归档为原始电子病历的还原提供了

2、有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。■便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。■安全性增强。首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需

3、根据**第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗文书打印对象信息系统说明入院记录医生医生站正反面打印诊断分析及诊疗计划医生医生站伤病员死亡报告单医生医生站病程记录医生医生站手术同意书医生医生站手术报告医生医生站手术前讨论医生医生站手术前小节医生医生站麻醉同意书医生医生站体外循环运转记录医生医生站手术记录医生医生站手术后病程记录医生医生站出院记录医生医生站死亡记录医生医生站病历讨论医生医生站会诊记录医生医生站委托授权书医生

4、医生站特殊诊疗操作同意书医生医生站化疗同意书医生医生站腹腔镜手术前协议书医生医生站病重（病危）通知医生医生站死亡通知书医生医生站住院外出请假申请单医生医生站……医生医生站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗文书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生PACS心电图报告单（纸张）医技医生PACS脑电图报告单（纸张）医技医生PACS纤维支气管镜报告单（纸张）医技医生PACS

5、膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS……说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括：病人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文

6、书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病历归档整体设计思想Ø充分分析和整合医院现有信息系统Ø采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式Ø建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用B/S模式）；Ø电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理Ø非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档Ø软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。系统结构示意图电子病历归档流程设计病历归档流程详细描述：※病人出院时护士站将患

7、者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现，并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单（树）进行病历校对与完整性审核，如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。※对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。※审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的内容及页数。※审核完毕后，插入密钥进行病历“提交”归档，系统自动以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。※审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档。※病案室在病案编目后进行病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归