病例结合理论 microsoft powerpoint 演示文稿 (2)

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1、心力衰竭的病情评估病例特点182岁，男性，以血压高30余年，反复气促10年，再发3天为主诉入院血压高30年，10年前开始降压治疗。10年前因劳累后气促，双下肢浮肿，住我科，诊断高血压病，慢性心功能不全，心律失常：频速型房颤”。具体不详。长期口服“阿司匹林，心血康，卡托普利”等药物，症状反复。3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，气促，动则喘，夜间不能平卧，急诊科查BP:192/110mmHg，HR:134次/分，考虑心功能不全，心律失常：频速型房颤，予无创呼吸机辅助呼吸，速尿利尿，西地兰强心，雅施达降压，硝酸甘油扩冠，拜复乐，凯斯抗炎等治疗后患者症状无缓解，且尿少，12小时尿量仅200ml，住I

2、CU。20天前因排尿困难住泌尿外科，诊断“前列腺增生症并慢性尿潴留 、梗阻性双肾积水”予局麻下行“膀胱造瘘术”；20天前发现直肠前囊性占位，未治疗。病例特点2T：不升，HR：98次/分 ，R:33次/分，BP96/50mmHg，SpO283%，神志清楚，精神紧张，稍烦躁，面罩接无创呼吸机辅助呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸急促，双肺可及湿性啰音及少许干啰音，右肺呼吸音稍低，心界向左下扩大，听诊心律不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未及杂音。肝脾肋下未及，膀胱造瘘管留置，引流出少量淡黄色尿液，四肢冰冷，发绀明显，双下肢无水肿。病例特点3-门诊检查ALB:22.3g/LLAC:7.89mmol/

3、LCRP：40.2mg/L血常规：WBC9.66×109/l，N：85.2％，HB101g/l，PLT：216×1012/l急诊生化 ：钠126mmol/l ,氯92mmol/l，碳酸氢根：19mmol/l，BUN：14.75mmol/L，Cr：164umol/L；AST:304mmol/LBNP:541pg/ml；TNI:0.083ug/L,血气分析：PH：7.38,PO2：134mmHg,PCO2：17mmHg,HCO3：15.1mmol/l，BE：-12.5mmol/l。病例特点3-入院检查BNP1071.50pg/mlTNI0.083ug/L，CK219U/LCKMB 23U/

4、LLAC >15.00mmol/L血气分析：PH：6.86,PO2164mmHg,PCO235mmHg,HCO3：6.3mmol/l，BE：-27.2mmol/lCREA 228.0umol/L，BUN14.96mmol/LUA604.9umol/L氯95mmol/L钠127mmol/L钾5.89mmol/LTBIL39.4umol/L，ALT1309U/LLDH7738U/L，AST 1634U/L初步诊断高血压病慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅳ级心律失常：频速型房颤肺部感染I型呼吸衰竭代谢性酸中毒肾功能不全高乳酸血症低白蛋白血症电解质紊乱：低钠，低氯血症前列腺增生症 ，梗阻性双肾积

5、水 ，膀胱造瘘术后直肠前囊性占位性质待查死亡三分法(Theruleofthirds)：1/3不能预测的猝死1/3心衰恶化中发生猝死1/3心衰恶化死亡6心力衰竭死亡原因纽约心脏病协会(NYHA)分级法NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状NYHAⅣ级：休息状态即出现症状有症状的NYHA心功能分级Ⅱ级年死亡率10—25%，其中SCD占35—67%NYHA心功能分级Ⅲ级年死亡率25—50%，其中SCD占30—50%NYHA心功能分级Ⅳ级年死亡率大于50%，其中SCD占5—30%心力衰竭新的分级方法该方法将心力衰竭分为4个阶段

6、。阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人；阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人；阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人；阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。已经明确的心力衰竭预后危险因素1、临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）；2、实验室参数（肾功不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）；3、心脏电生理参数（宽QRS时限、室性心动过速）；4、超声心动图参数（低EF%，心室扩大，左室肥厚）；5、心肺运动试验参

7、数（最大氧耗量--PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）等。急性失代偿心衰（ADHF）患者住院病死率的评估方法指标低危组中低危组中高危组高危组血BuN≥15.35mmol/L全阴1项阳性2项阳性全阳SBP<115mmHg血Cr≥243.1mmol/L住院病死率2.3%5.7%13.2%20%ADHERE（美国ADHF注册住院患者模式）APACHE2评分急性生理与慢性健康评分APACHEII评分包括