碘造影剂使用知情同意书

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1、昆明市经开人民医院外科碘造影剂使用知情同意书姓名________性别____年龄___床号_____住院号_______诊断：因病情诊断需要CT增强扫描或X线造影，需要使用碘对比剂，有关碘对比剂相关内容告知如下：一、增强禁忌症：对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进二、增强注意事项：有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤患者请务必告知。三、增强前：1、增强前两周内无消化道钡剂造影。2、增强前一餐禁食水。3、糖尿病肾病患者，检查前48小时停止服用双胍类药物，至肾

2、功恢复后再服用。4、受检者须有陪护人员。四、增强中及增强后不良反应：1、使用碘对比剂可能出现不同程度的不良反应：（1）、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、寻麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。（2）、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。（3）、迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。2、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。3、

3、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。我已详细阅读并理解以上告知内容，本人(或被检查者)既往无使用碘剂发生不良反应的病史。无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。因检查需要，经慎重考虑，同意使用碘对比剂。受检查患者或家属签字：___________时间：____年___月___日告知护士签字：___________时间：____年___月___日