教学讲稿二尖瓣疾病

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1、二尖瓣疾病协和医院超声影像科二尖瓣解剖二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全人工瓣二尖瓣解剖二尖瓣解剖二尖瓣装置瓣环瓣叶腱索乳头肌心室壁二尖瓣解剖二尖瓣环左右纤维三角及发出的纤维结缔组织非平面环：马鞍形高点位于前后方低点位于内外侧二尖瓣解剖两个瓣叶前瓣叶长而窄，附着于1/3的瓣环后瓣叶短而宽，附着于2/3的瓣环前、后叶面积基本相等两个交界连合：前外、后内二尖瓣解剖两组乳头肌前外侧乳头肌3点，前侧壁后内侧乳头肌8点，下壁二尖瓣解剖腱索一级腱索（每个乳头肌6根，共12根）二级腱索三级腱索（120根，直接连于二尖瓣前叶和后叶）每个乳头肌发出腱索同时

2、分布于两个瓣叶上二尖瓣狭窄病因风湿性先天性退行性（瓣叶和瓣环严重钙化）风湿性心脏病是成年人二尖瓣狭窄最常见病因其他：心脏肿瘤、心内膜纤维化、类癌病理解剖瓣叶纤维化增厚、交界处粘连融合、腱索融合缩短病变由瓣尖发展至瓣体及瓣下结构有效瓣口面积减小（小于2cm2）正常瓣口面积4-6cm2病理解剖根据病变程度分型隔膜型：增厚、粘连仅局限于瓣膜边缘和交界区瓣体病变轻微漏斗型：瓣膜与瓣下结构均有明显的增厚，腱索乳头肌增粗缩短，将瓣膜向下牵拉，呈漏斗状，常合并关闭不全血流动力学改变面积小于2～2.5cm2时，左房血流进入左室受阻左房压升高，左

3、房增大；左房血流缓慢，血栓形成肺静脉压升高，肺淤血、水肿晚期发展至肺动脉高压，肺动脉增宽、右心扩大左室缩小超声心动图－M型二尖瓣前叶活动曲线呈城墙样改变二尖瓣前后叶同向运动超声心动图－二维直接征象：二尖瓣前后叶增厚、回声增强，开放受限有效瓣口面积减小早期病变仅局限于瓣尖，瓣体弹性尚好“气球样变”晚期瓣体及瓣下结构均受累超声心动图－二维间接征象：左房增大重度狭窄：左房内出现云雾状自发性回声，呈漩涡状流动肺动脉增宽右心增大超声心动图－彩色doppler二尖瓣口舒张期五彩镶嵌射流束合并肺动脉高压，出现三尖瓣、肺动脉瓣反流超声心动图－频

4、谱doppler二尖瓣口舒张期峰值流速增高E峰下降速率减慢（EF斜率减小）合并肺动脉高压，三尖瓣、肺动脉瓣反流峰速增高二尖瓣瓣口面积测量二维法:轨迹法直接测量二尖瓣口面积部位选择二尖瓣瓣尖水平时相舒张早期二尖瓣最大开放二尖瓣瓣口面积测量压差降半时间法：二尖瓣狭窄时，左房-左室舒张早期最大压差值下降到一半所需的时间（压差降半时间，PHT）与二尖瓣口面积成反比。经验公式MVA=220/PHT二尖瓣瓣口面积测量血流汇聚法（PISA法）:MVA＝２πｒ×Va×θ/（180°×Vmax）r：狭窄瓣口至彩色反转界面的半径Va：色彩翻转的速度

5、θ：二尖瓣入口的角度Vmax：二尖瓣口前向峰值流速二尖瓣瓣口面积测量连续方程法：MVA=CSA×TVIAV/TVIMVCSA：主动脉瓣口面积TVIAV：主动脉瓣口血流速度积分TVIMV：二尖瓣口血流速度积分不适用于明显二尖瓣或主动脉瓣反流的患者二尖瓣口狭窄程度判定轻度狭窄1.5～2cm2中度狭窄1～1.5cm2重度狭窄0.5～1cm2极重度狭窄小于0.5cm2二尖瓣狭窄的定量评估ΔP(mmHg)MVA(CM2)PHT(ms)轻度狭窄<10>1.5<180中度狭窄10－201.0－1.5180－280重度狭窄>20<1.0>280

6、并发症及其超声表现1.左房血栓2.房颤3.肺动脉高压4.感染性心内膜炎评分瓣叶活动度瓣膜增厚程度瓣下结构增厚程度钙化程度1瓣叶活动良好瓣叶轻微增厚近瓣叶下方局仅一小部分瓣尖活动受限接近正常限轻微增厚回声增强2瓣叶中部基底部瓣叶中部正常近端1/3腱索瓣缘散在活动正常瓣缘明显增厚增厚回声增强3仅瓣叶基底部整个瓣叶增厚腱索增厚回声增强延舒张期前向运动（5-8mm）延展至远端展至瓣叶中部4舒张期瓣叶几乎瓣叶显著增厚腱索显著广泛增大部分瓣叶无或轻微运动（＞8-10mm）厚延展至乳头肌回声明显增强超声心动图评分≤8分者倾向适合于二尖瓣球囊扩

7、张术瓣叶交界处钙化粘连显著预示PBMV术效果不佳LA横径大于9cm，不适于PBMVWilkins1988年鉴别诊断①.二尖瓣瓣环钙化（PMVAN,PMV,LVPW）②.AR③.LA粘液瘤④.相对性MS:扩心病AR二尖瓣关闭不全病因乳头肌因素：缺血性乳头肌功能不全腱索因素：腱索断裂、冗长瓣叶因素：风湿性、感染性、粘液变性、退行性、先天性如二尖瓣裂等瓣环因素：左心扩大、钙化其它：损伤、心脏肿瘤、结缔组织病等血流动力学改变左心容量负荷增加，左心扩大晚期代偿时：继发肺动脉高压及全心衰超声心动图表现彩色多普勒心尖四腔切面显示收缩期二尖瓣口

8、左房侧，蓝色为主的五彩镶嵌的异常湍流信号频谱多普勒收缩期负向高速血流频谱，速度一般可达4m/s以上二维超声明确病因定量诊断1.根据反流束的长度轻度：局限于二尖瓣环附近中度：到达左房中部重度：到达左房顶部2.根据反流束的面积轻度：<4cm2中度：4～8cm2重度：