危重患者病情观察ppt课件.ppt

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1、危重患者病情观察神经外二科缑杨杨自然界最完美的物质大脑小脑脑干什么是危重患者？发病急病情重预后差神经外科患者的病情观察所涉及的问题很多。重点是连续的、动态的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理，提高治愈率，降低死亡率。神经外科患者的病情观察是临床工作的重要手段，在众多观察项目中以生命体征、意识观察最为重要。病情观察的主要监测项目生命体征意识状况瞳孔的改变肢体的运动、感觉障碍颅内压监测CT检查血气电解质监测脑电监护生命体征观察及意义24小时连续监测BP、HR、R、T等项目并

2、记录。保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/分，T38.5℃以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗，T要求控制在31-35℃。P缓慢、洪大，﹤60次/分，R慢、深大，BP升高、脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生。—Cushing反应（两慢一高）。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至呼吸停止，心脏停博而死亡。血液动力学监护的意义包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。(1)中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。特点：心率变化突然

3、，无规律性。(2)心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。动脉血压监护的意义了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：可导致损伤部位局部过度充血或出血。（2）血压过低有效循环血量不足、脑干功能衰竭BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。（3）CVP监测正常值：6~12mmH2O；患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O循环系统管理神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。在颅内压监测之前,MAP应

4、该维持>80mmHg，以确保良好的CPP。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测。贫血是常见的严重硕脑损伤后的继发改变，应尽量避免血色素尽可能维持>100g/l-或红细胞压积>0.30。继发于频脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压>160mmHg或平均动脉化>110mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免引起脑缺血，除非收缩压：>180mmHg或平均动脉压>110mmHg.如果有硕内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。生命体征的观察及意义未经明显的意

5、识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早搏、室性心动过速、T波低平。患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。意识的观察1.在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘脑受损、脑干损伤。2.意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据

6、。3.意识观察既重要又不易掌握。4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法意识障碍的分类意识障碍的分类以觉醒度改变为主嗜睡、昏睡、昏迷、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷以意识内容改变为主意识模糊和谵妄状态以意识范围改变为主朦胧状态、漫游性自动症特殊的意识障碍最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态意识的观察传统方法：五个阶段或级别1.意识清楚2.意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意

7、识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱GCS的主要缺陷无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题动态观察患者神志的改变意义更大！Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避

8、4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1共计15分，低于8分者，预后不良，5—7分