危重患者病情观察抢救.ppt

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1、第一节危重患者病情观察观察病情是护士的基本职责,是护理危重患者的前提.护士必须有高度的责任心，广博扎实的理论知识，丰富的临床经验，敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。一.观察方法1.通过视、触、叩及听等感觉器官观察：护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。2.通过医疗仪器设备等辅助工具观察：如心电监护仪监测生命体征、血糖检测

2、仪检验血糖等获取临床检测指标，提高观察的效果。3.通过交接班、阅读病历、各种检查报告等可获取有关病情变化的信息。4.通过与患者及其家属、朋友等沟通交流可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。二．观察内容生命体征、意识状态、瞳孔、一般情况、治疗后反应的观察、心理反应等。（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。（一）生命体征1．体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。2．脉

3、搏：应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于50次/分或多于己于人120次/分或出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。3．呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过30次/分或少于10次/分，都是病情严重的征象。（一）生命体征4、血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于90mmHg以下或时高时低，均为异常的表现。(二)意识状态意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维

4、合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。(二)意识状态1．意识障碍的程度：一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。嗜睡是轻度的意识障碍，昏迷则是严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。2．意识状态的观察：应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度。（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等

5、病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。1．正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐；两侧对称、相等；对光反应灵敏，在自然光线直径约为2.5mm到4.0mm。（三）瞳孔2．异常瞳孔的变化：双侧瞳孔散大或缩小或大小不等，瞳孔对光反应消失。1）瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大；常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。2）瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小；常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。3）两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期。瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者。（四）一般情况表情面容、皮肤与粘膜、姿势与体位、饮食与营养、呕吐物与排泄物

6、。（四）一般情况1．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化：如面颊潮红、面色苍白、表情淡漠、双目无神等。某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情：如大叶性肺炎呈急性病容、恶性肿瘤晚期呈慢性病容、大出血休克呈病危面容、风湿性心脏病呈二尖瓣病容、破伤风患者呈哭笑面容等。2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸紫绀等情况。（四）一般情况3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势与体位：如急性腹痛时，患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换体位的位置呈被动卧位；长期卧床应观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直

7、等。（四）一般情况4、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义：应观察患者饮食情况如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。（四）一般情况5、呕吐物与排泄物应观察患者呕吐的时间、方式，呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等；观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿储留、便秘、大小便失禁等。（五）治疗后反应的观察用药后反应和特殊治疗后反应1．用药后反应要注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。