麻醉科持续改进管理考核.doc

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1、科室检查人员检查时间得分检查内容分值目标内容考核标准得分存在问题一依法执业（5分）5严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。严格执行人员准入制度。严格执行技术准入制度。外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。每项不符合要求扣2分。1．检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2．检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3．检查科室开展新技术准入及质控记录。4．有无私自外出会诊、手术或讲座。5．有无越权操作记录。二人员资质（5分）5人员资质6．麻

2、醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格，发现一例不合格扣10分。7．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不熟练的扣5分。8．跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未更新的扣5分。9．麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更。21.医疗质量与医疗安全组织(1)有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包10．无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。三科室质量管理（10分）含医生护士，明确小组成员职责。(2)科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进

3、行运行病历质量抽查。(3)科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。1．未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。2．未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。32.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存

4、在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。3．无质控计划扣1分。4．未召开、科主任未主持质控会扣2分（未记录视为未召开）。5．参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。6．召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规7．一项不符扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。2各类诊疗指南的更新培训和执行（1）专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药

5、物、激素类药物均有指南。（2）定期更新培训。8．缺少指南、规范每项扣0.5分。（3）科室对临床检查适宜性进行分析与评估。1．无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。2．抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。3．定期更新培训，无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。4．科室对临床检查适宜性进行分析与评估，未开展扣0.2分。15.建立医师个人档案5．未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。四核心制度（20分）41.值班制

6、度及交接班制度6．值班医师、麻师必须取得合法资格，不符合要求的，扣1分。四核心制度（20分）1．不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。2．值班表未报医务处扣0.5分。3．无交接班记录或交接班缺天较多扣0.5分。4．无白天交夜班，扣0.8分。5．白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未记录的，每例扣0.2分。6．交接班记录不规范的（病人基本情况描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班医师签字等）每项扣0.1分。42.死亡病例讨论7．死亡病例讨论在患

7、者死亡后一周内讨论，无讨论记录的扣1分；漏讨论的1例扣0.5分。8．参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。9．讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等）每例扣0.2分。43.疑难病例讨论10．疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣10分。11．参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.2分。12．讨论记录不规范（未记录

8、发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、无主持者签名等。每处扣0.2分。4实行麻醉医师分级授权管理13．未建立麻醉医师分级管理档案扣0.5分。14．未公开麻醉医师分级情况扣0.2分。15．进行动态管理，每月要有每位麻醉医师的手术级别的记录，没有扣0.5分。16．抽查病历，发现一例违反操作资