输血科持续改进管理考核（月）.doc

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1、科室检查人员检查时间得分考核内容分值目标内容考核方法扣分存在问题一人员资质（5分）5输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核1、不符合要求的1例扣1分，建立科室人员档案，未建立的扣1分。2、建立不完善的扣0.5分。二科室质量管理小组（10分）31.医疗质量与医疗安全组织:（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。1.无质量与安全小组扣1分，职

2、责不明确扣0.5分。2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。22.召开科室医疗质量安全会议（1）科室制定质控计划。（2）每月开展质控活动，科主任主持。（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。4.无质控计划扣1分。5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录

3、扣1分。6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实：有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。24.各类诊疗指南的更新培训和执行专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。定期更新培训。科室对临床检查适宜性进行分析与评估。9.缺少指南、规范每项扣0.5分。10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。11.抽查病历，未遵

4、照执行发现一例扣0.5分。12.未开展分析与评估每次扣0.2分。15.建立医师个人档案13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。三核心制度（10分）21.值班制度及交接班制14.值班医师必须取得合法资格，一线值班人员无证一票否决，扣1分。三核心制度（10分）15.不得擅自调班、离岗，必须离开时，向主任或科秘书或院值班说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。16.值班表未报医务科扣0.5分。17.无交接班记录或交接班缺失较多扣0.5分。18.对特殊病例、疑难检查进行交接班记录，无白天交夜班，扣0.8分。19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病历中体现，每例

5、扣0.2分。20.交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等）每例扣0.1分。22.疑难病例讨论21.疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣0.5分。22.参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。23.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。33.医疗技术准入24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。25.未公开准入管理权限扣0.5分。26.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。（输血专业技术人员资质要求：应当取得相应专业技术职务任职资格；输血医师

6、资质要求：具有执业医师证及相关医学专业技术职务任职资格；不同岗位有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。）34.三基三严培训考核27.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。28.不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。29.全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。四科室管理（40分）31.建立临床用血质量管理体系30.建立临床用血质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件、管理性规程、技术性规程和记录表格等。体系健全，程序完善，文件完整，一项不符合要求扣0.2分。四科室管理（40分）四科室管理（40分）52.制定完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制

7、，根据库存情况协调临床用血31.未有完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，一项不符合要求扣0.5分。32.未根据库存情况及时向临床通报预警状态的扣0.2分。53.开展血液质量管理监控，有血液验收、贮存质量管理制度，负责血液的预定、入库、储存33.未有完善制度，包括保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求，发现一项扣0.2分。34.血液内外包装验收合格率100%，不符要求扣0.5分。