麻醉科持续改进管理考核（半年）.doc

《麻醉科持续改进管理考核（半年）.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、科室检查人员检查时间得分考核项目考核标准考核办法分值扣分标准扣分一、麻醉科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。15分每项不符合要求扣3分2.麻醉医师资格分级授权管理1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资

2、格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。10分每项不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。4.麻醉计划及麻醉知情同意管理1.麻醉计划记录于病历

3、中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。10分每处达不到要求扣2分3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。5.手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理1.严格执行三步手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查病历，考核手术安全核查

4、的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分1、检查病历中每项缺陷扣2分。2、麻醉单记录不规范每处扣1分。3、麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分6.麻醉过程中的意外与并发症处理1.意外及并发症及时报告。2.处理过程应该得到上级医师的指导。3.处理过程记录于病历/麻醉单中。4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。7.麻醉复苏室管理1.监护结果和处理均有记录。

5、2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分8.术后患者镇痛治疗管理1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。3.器材与药品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情

6、况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。10分每项不符合要求扣2分9.自体输血及术中输血管理1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2.术中输血制度及流程，自体输血管理。3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟通记录。2、抽查病历，按临床用血管理检查。3、检查用血效果评价记录4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5、查看术中用血的总结分析资料。10分每项不符合要求扣2分