新版-2型糖尿病患者随访服务记录表(版)教学内容.doc

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1、新版-2型糖尿病患者随访服务记录表(2017版)精品文档2型糖尿病患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)////体质指数(kg/㎡)////足背动脉搏动1触及正常□2减弱(双侧左侧右侧)3消失(双侧左侧右侧)1触及正常□2减弱(双侧左侧右

2、侧)3消失(双侧左侧右侧)1触及正常□2减弱(双侧左侧右侧)3消失(双侧左侧右侧)1触及正常□2减弱(双侧左侧右侧)3消失(双侧左侧右侧)其他生活方式指导日吸烟量/  支/  支/  支/  支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食(克/天)////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

3、其他检查*糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每

4、日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:种类:用法和用量:收集于网络,如有侵权请联系管理员删除精品文档转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名收集于网络,如有侵权请联系管理员删除

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