2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项

《2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期时间用8位标示随访日期尽量不同日注意事项随访方式1门诊2家庭3电话□每年提供至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，2017年不用电话随访症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□其他许多糖尿病患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填多饮多尿等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）存在是高血压又是糖尿病人群血压应该一致体重（kg）/前面是现存体重/目标体重（体质指数在正常值范围后面建议体重和前面一样）体质指数/<18.50低体重（营养不

2、足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖足背动脉搏动1未触及2触及□足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆其他生活方式指导日吸烟量/　　支建议坚决戒烟，填：0/0如吸烟填前方吸烟量/0日饮酒量/　两参照高血压表格此处说明运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。主食（克/天）/建议休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,荞麦等)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克.心理调整1良好2一般3差□遵医行为1良好2一

3、般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/L服药后的空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□按照实际填写，不服药的情况下选择不服药，用药情况栏需要填写指导用药药物不良反应1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常用药情况

4、药物名称1用法用量每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期如血糖控制不满意需转诊或二次随访的，填写两周内的日期，不转诊的填写一季度日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期时间用8位标示随访日期尽量不同日注意事项随访方式1门诊2家庭3电话□每年提供至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，2017年不用电话随访症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□其他许多糖尿病患者临床上表现为无症状。部

5、分乡镇医生每个病人都填多饮多尿等，工作中应填写病人实际症状。体征血压（mmHg）存在是高血压又是糖尿病人群血压应该一致体重（kg）/前面是现存体重/目标体重（体质指数在正常值范围后面建议体重和前面一样）体质指数/<18.50低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖足背动脉搏动1未触及2触及□足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆其他生活方式指导日吸烟量/　　支建议坚决戒烟，填：0/0如吸烟填前方吸烟量/0日饮酒量/　两参照高血压表格此处说明运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行

6、、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。主食（克/天）/建议休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,荞麦等)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克.心理调整1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/L服药后的空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□按照实际填写，不服药的情况下选择不服药，用药情况栏需要填写指导用药药物不良反应1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以

7、及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期如血糖控制不满意需转诊或二次随访的，填写两周内的日期，不转诊的填写一季度日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填