肺炎出院小结.doc

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1、海南省妇幼保健院海南省妇女儿童医院出院小结姓名：胡致远性别:男年龄：9月CT号：0176科别：儿科床号：403-8住院号：入院日期：2011年05月04日住院天数：20天出院日期：2011年05月24日入院诊断：支气管肺炎出院诊断：支气管肺炎住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽22天”入院.入院查体：体温37.7℃，呼吸50次/分，心率146次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征（+），口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音

2、粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约2CM可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规WBC5.60×109/L，L46.2﹪，N42%，HGB104g/L，CRP<1mg/L。血气分析：氧分压48mmH2O，氧饱和度85%。电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O”、呼吸道病原九项均正常，胸部CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康

3、唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。出院医嘱：1、带药：1、孟鲁司特钠4mg×5片×2盒用法：1片1次/每晚口服2、小儿肺热咳喘口服液10ml×6支×2盒用法：5ml3次/天口服3、沙丁胺醇2.4mg×7片用法：0.8mg3次/天口服2、注意休息、避免感染3、不适随诊医师签名：＊电子病历允许手写补充，医师签名有效