剖宫产出院小结.doc

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1、江西省余干县南方医院出院记录姓名吴宝莲性别女年龄39岁科别妇产床号9床住院号00002813入院日期2012-05-30出院日期2012-06-4住院5天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：孕妇吴宝莲，女，39岁，因“孕5产4，孕42周，不规则腹痛1小时”于2012-05-30-08:00入院。自诉平素体健，月经尚规则，3-5/25-30天。末次月经2011年8月9日，预产期2012年5月16日，停经40余天有早孕反应，持续1月自行消失；孕5月感胎动持续至今。孕期产检多次，无阴道出血，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适，无不良药物及射线接触

2、史。体格检查：T37C、P74次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，心肺肝脾无异常，腹隆起，肠鸣音正常，肛门、外生殖器畸形，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹纵椭圆形，宫高33cm，腹围100cm，胎儿估计约4.3kg，胎心音140次分，音响，律齐。胎先露半衔接。骨盆内外测量未见明显异常。宫缩不规则。消毒内诊：宫颈管近1.5cm，宫口未开，水囊未破，羊水未见，头先露S-2。实验室检查未见明显异常（详见化验单）。入院诊断：1.孕42周孕5产4临产.2.羊水过少3.过期妊娠诊疗经过（包括手术日期和手术名

3、称）：该妇因“过期妊娠，羊水过少，孕42周孕5产4临产”于2012-05-30-10：30在硬膜外麻醉下行子宫下段横弧行切口剖宫产术，术中见羊水一度浊，约100ml，以枕左前位取出一男性活婴，阿氏评分9分，重4.4kg；胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，术中麻醉满意，血压平稳。手术经过顺利，术中出血约200ml，术后阴道内无残留血液。尿管通畅，尿清，约200ml。术毕母婴安返病房。给予宫缩剂以促进子宫收缩及抗炎治疗。出院诊断：1.过期妊娠；2.羊水过少3.孕42周孕5产5枕左前剖宫产后；4.足月手术产男婴。查体：T36.8、P80次/分、R20次/分、

4、BP100/65mmHg，心肺肝脾无异常，腹平软，切口换药，见切口干燥，无渗血渗液，无红肿硬结。宫底脐下三指，质硬，轮廓清，血性恶露，量少，无异味。出院医嘱：1.注意休息及卫生，合理加强营养；2.新生儿母乳喂养；3.产后第42天来复诊，有不适随诊；4。禁性生活及盆浴2月，严格避孕3-5年；5.术后7天来拆线；6.带药出院：益母草冲剂8*2盒，1包/次，2次/天，口服；氨苄西林0,.125*48粒，2粒/次，3次/天口服；PP粉10克，1:50001次/天，外洗经治医师签名；