出院小结模板.doc

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1、石狮市医院出院记录姓名：洪韩琳　　性别：女　年龄：2岁病床：1159～1105　住院号：281789住院：2009年06月05日　出院：2009年06月08日　　住院：3天手术　　年　　月　　日　病理号　　　　　　Ｘ片号：入院诊断：急性上呼吸道感染　　　　出院诊断：急性上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）以“反复发热2～3天”为主诉入院，入院查体：T：37.7℃P：101次/分R：29次/分W：11KG，神志清楚，反应好，营养中等，发育一般。全身皮肤黏膜无黄染，未及瘀点、瘀斑，弹性好；全身浅表淋

2、巴结未触及肿大头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道通畅，未见异常分泌物，鼻翼无煽动，唇无苍白、发绀，咽红，咽后壁可见多个疱疹，双扁桃体未见肿大，表面无脓苔覆盖，齿龈无红肿。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，未及震颤，心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，软，压痛、反跳痛不能配合，肝脾肋

3、下未触及，肝肾区无叩击不能配合。肠鸣音5次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统未见异常。辅助检查：血常规（09.06.05）：WBC15.3X109/LN％80.1﹪L％14.5％RBC4.02X1012/LHb117G/LPLT286X109/L。入院后给予退热、补液、抗感染等对症处理。今病情好转，给予办理出院。出院医嘱：门诊随访。：出院医嘱接住院经过下行书写。　　　　　　　页可编辑word文档[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]可编辑word文档