杂物电梯施工自检报告.doc

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1、..杂物电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：□曳引式杂梯□强制式杂梯　□液压式杂梯型号：产品编号：安装地点：使用单位部编号：额定载重量:kg层站门：层站额定速度:m/s控制方式:竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）审核（签字）：年月日该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章）年月日.w..受控文件号：杂物电梯施工自检报告报告编号使用

2、单位自检日期.w..XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规》杂物电梯设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期。.w..5、检验条件应符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。6、对于改

3、造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。.w..电梯基本情况表使用单位组织机构代码联系地址邮政编码联系人手机号联系安装地点用户编号制造单位产品出厂编号制造日期年月施工单位许可证编号施工类别□安装□改造□大修□移装维护保养单位维保设备名称型号额定载重量k

4、g额定速度m/s层站数层站控制方式□信号□按钮曳引机型号曳引机编号控制屏型号门锁型号限速器型号安全钳型号安全钳□瞬时□渐进缓冲器型号缓冲器型式□蓄能□耗能曳引绳直径mm根数根备注.w..技术资料审查项目资料容见证材料审查结果1制造资料(1制造许可证明文件，其围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数许可证号：TS(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数证书编号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如

5、果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器(如是有)、安全钳(如果有)、破裂阀(如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器(如果有)调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证号：TX破裂阀型试证号：TX安全电路型试证号：TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX(5)机房及井道布置图，其井道顶部和底坑的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求机房

6、或机器设备间布置图号：井道布置图号：(6)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路动力电路图或者液压系统图号：电气安全装置电路图号：(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的容安装使用维护说明书(8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：

7、(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书编号：(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者由施工单位出具并经制造单位盖章确认的自检报告，检查和试验项目齐全、容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件.w..(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及