腹痛的鉴别诊断.ppt

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1、急性腹痛的诊断与鉴别诊断主讲人：霍丽娟教授山西医科大学第一医院消化内科主任常见上腹急腹症的鉴别腹痛的诊断思路常见下腹急腹症的鉴别常见中腹急腹症的鉴别急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制第一部分第二部分第四部分第三部分第五部分第六部分主讲内容急腹症的定义急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区（四分区法）通过脐做

2、一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网

3、膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左

4、肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。四区法九区法腹痛分类按发病：急性:发病急，病情重，变化快慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症妇科：如异位妊娠、附件炎外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发热）按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征腹痛的机理腹部的神经脊髓神经植物神经腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动交感神经传入纤维脊神经脊

5、髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹痛的机理——腹痛的神经传导腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制例：阑尾炎腹痛的发生机制牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部图腹痛放射区诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必

6、要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）一、询问病史伴随症状与体位关系诱发因素性质/程度发作时间部位性别年龄既往史腹痛1、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。2、年龄和性别①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑

7、尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。3.腹痛部位最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。3.腹痛部位4.腹痛性质及程度5.腹痛诱发和缓解因素6.发作时间7.伴随症状8.与体位的关

8、系二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心