2006年度临床科室《综合目标》考核细则

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1、2009年度临床科室《综合目标》考核细则鄂尔多斯市第二人民医院二00八年十二月五日15临床科室“综合目标”考核细则项目考核内容分值评分标准考核办法科室管理方面85分1、有保存完整齐全的各级卫生行政部门下发的医疗卫生管理法律、法规和规章以及诊疗、护理规范、常规。并组织医务人员学习，有记录（一季度至少集中学习一次），人人知晓。5分有一份保存不完整扣1分；少一次学习扣2分；无记录视为无学习，有关法律知识有一人不知晓扣1分。由行政管理组采取查看资料、记录、提问的办法进行考核。2、有健全的各项规章制度和工作人员岗位责任制度，特别是医疗质量和

2、医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、技术准入制度。8分缺一项制度扣2分；少一种工作人员岗位责任制扣2分。由行政管理组查看资料考核。3、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（包括医生、护理人员）4分发现有一人次超范围执业扣2分，情节严重者加大处罚。由行政管理组采取现场查看工作人员的执业情况以及查阅记载资料的签名情况考核。4、按照卫生行政部门核准的诊疗项目以及医院分科设置

3、的专业，开展诊疗活动。4分有一项一次做不到扣2分，情节严重者加大处罚。由行政管理组现场抽查诊疗项目以及病种考核。5、科室有定期研究提高医疗、护理质量和保证安全的制度、或立入年初计划，并付诸实施，有完整的会议记录。5分有一项未做到不得分，无记录视为未做到。由行政管理组查看资料和记录考核。15项目考核内容分值评分标准考核办法科室管理方面85分6、科室管理组织机构健全（包括科委会、医疗、护理质控小组等），人员配备合理，能够满足工作的需要、合理、高效。职工满意率在95%以上。5分缺少一个主要组织机构扣2分；职工满意率每降1%扣0.5分。由

4、问卷调查组采取查看资料和科室职工问卷调查考核。7、科室实行科主任负责制，科主任合理安排工作，把主要精力放在科室质量管理上，职工满意率在95%以上。5分职工满意率每降1%扣0.5分。由问卷调查组采取问卷调查考核。8、建立健全科室《工作人员综合目标考核细则》，认真落实奖罚制度，有记录。5分无健全的《工作人员综合目标考核细则》扣3分；无落实奖罚制度扣2分（没资料、记录不得分）。由行政管理组采取查看资料、记录考核。9、通过会议，在充分发扬民主的基础上，制定科室年度计划和中长期发展规划。4分无年度计划和中长期发展规划各扣2分。由行政管理组查

5、阅会议记录和资料考核。10、科室有健全的专业技术人员梯队建设制度和计划，以及人员培训、进修计划，并组织实施，有记录，做到人才梯队建设合理。5分缺一项扣1分，不组织实施扣2分，（无记录，视为未实施）人才梯队不合理扣2分。由医疗质量组采取查阅资料、记录考核。11、科室能够主动、及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系，做到无投诉。5分有一项做不到扣2分，情节严重者加大处罚。由问卷调查组采取调查了解患者以及向医务科、护理部等有关部门收集日常记录考核。15项目考核内容分值评分标准考核办法科室管理方面85分12、严格执行国家价格政策，严格管理医

6、疗收费，坚决杜绝多收费、少收费、不合理收费，严禁私收费。4分有一项一次做不到扣2分；出现私收费严加处罚。由专项审查组通过查阅资料、调查了解病人考核。13、严禁科室医务人员向外介绍处方、病人等现象发生。5分发现一人次，除本考核，不得分，科室本月按降等处罚外，对当事人严加处理。由专项审查组通过明查暗访考核。14、科室有健全的医疗仪器、设备购置、使用、保养、维修管理制度，并有科室所有医疗仪器、设备明细登记簿以及完整的医疗仪器、设备档案。5分缺一项扣1分。由行政管理组通过查阅资料考核。15、建立健全科室增收节支、成本核算制度，以及控制制度

7、，杜绝跑、冒滴漏现象，降低运行成本，一季度至少一次进行分析对比，提出改进措施。5分缺一项扣1分，少一次实施扣1分。由专项审查组索要有关资料查看考核。16、本着谁的范围谁管理的原则，确保病房以及公共区域卫生清洁、整齐。6分发现有一处做不到扣2分，严重者加大处罚。由行政管理组实地查看考核。17、反映科室住院患者的“动态报表”要真实可靠，做到住院处登记簿、科室一览表、床头卡相符相承，不得有误。5分有一人不相符扣1分由专项审查组从住院处索要科室住院登记簿和科室一览表及床头卡核对考核。15项目考核内容分值评分标准考核办法医疗、护理质量管理与

8、持续改进120分1、科室有明确的医疗质量、护理质量管理组织，并突出科主任、护士长是第一责任人，实行责任追究制。有该“组织”的工作制度，且明确职能、履行职责，有记录。5分缺一个组织扣2分，其他缺一项扣1分，无记录视为未履行职责扣1分。由医疗质量组查阅