科室综合目标考核实施细则

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1、医疗质量评价考核细则430分）项目检查考核内容分值考评标准得分科室成立质管小组并有工作制度、人员分工及职责；小组每月按质控标准自查1次，并有记录；查出问题及时研究、提出对策并及时整改20未成立小组或无活动无记录不得分；无制度、职责及分工各扣5分；查出问题无研究、无对策及整改扣5分I[Tv疗管理300分严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审批制度、临床药事管理制度、交接班制度、新技术新项目准入制度、中医病例讨论制度等18项核

2、心制度。25制度执行存在缺陷扣10分；执行不力导致差错或事故不得分；未执行首诊负责制，推诿病人不得分；导致纠纷、事故按宁中医发（2014）114号执行。严格执行三级医师查房制度，切实做到组织严密性、规章制度执行性、医疗技术规范性和临床思维严密性15未执行《三级医师查房制度》不得分，制度执行存在缺陷每处扣2-5分。严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定15运行病历出现一处缺陷扣0.5-2分；出现丙级病历按《宁南县中医医院病历质量管理制度》执行；处方缺陷、出科病历缺陷，按《宁南县中医院处方点评实施细则》、《宁南县中医院病

3、历管理办法》处理。上级医师正确指导下级医师进行诊疗工作15查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，1份病历扣2分；对下级医师诊疗方案未及时审核指导，1份病历扣2分在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上完善的常见病及优势病种中医诊疗方案（方案中体现基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，本科医师（包括转科医师）掌握本专科诊疗方案并认真执行。25未制定中医诊疗方案不得分；每少1个病种诊疗方案扣5分；诊疗方案不全，每个病种少1个要素扣2分；科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案扣5

4、分、其他医师未掌握每人扣2分、掌握不全酌情扣分（最少0.5分，最多3分）；抽查病历体现出对诊疗方案执行得好，每份病历加1分。执行较好加0.5分，不按时上报的科室扣2分。至少实施国家中医药管理局制定的本科常见病2个病种的中医临床路径方案；科室要制定本科室中医临床路径、优势病种管理方案，定期对临床路径实施情况进行统计、分析，不断完善和改进。20未制定不得分；每多制订并实施1个临床路径加5分；科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案扣2分，其他医师未掌握每人扣1分、掌握不全面酌情扣分（最少0.5分，最多1分）；无临床路径表单，1份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，1份病历扣0.

5、5分。科室未制定本科室中医临床路径、优势病种管理方案扣2分，不按时上报的科室扣2分。每月至少开展一次病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平10每月未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。严格执行《中成药临床应用指导原则》。5使用中成药在病程记录中无记录不得分，未辩证或辩证不准确，每份病历扣1分。必要的医技检查及时、齐全（含初查与复查）；医技检查申请单书写100%合格。5医技检查缺1项扣2分；不及时扣2分；检查申请单书写不合格每份扣0.5分。中医诊疗遵守各项操作常规及无菌技术操作制度，各科室病人需完善相关检查排除禁忌症方可操作。5不符合要求1次扣2分，操

6、作不当引起机器损坏不得分，并按医院相关规定进行赔偿。中医诊疗记录质量符合要求，症状简明准确，体征描述确切完整，诊断明确，疗程有小结51项达不到要求扣1分各项治疗符合要求，操作正确、技术熟练，治疗部位准确并与申请项目符合，项目填写准确、完整，治疗记录及时、准确、规范51项达不到要求扣1分治疗时应防范烧伤、电灼伤等损害5烧伤、灼伤等损害属差错，1例扣3分，（无登记、迟报、隐瞒不报加倍扣分，）造成严重后果者按照相关规定处理。按要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（按规程正确操作设备）。10中医诊疗设备未配置，不得分，未达8类，每少1类扣2分；未达20种，每少1种扣1分；设备未使用，每

7、种扣1分。科内设备人为操作不当引起机器损坏不得分，并按医院相关规定进行赔偿。对行动不便的住院患者，应到床边会诊治疗5不按要求对行动不便的住院患者进行治疗，发现1次扣2分。病区设立中医综合治疗室，积极开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗，开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）228种5每少1项扣1分。职工继续教育形成体系，有本科室医务人员继续教育计划和“三基”训练计划；科室业务学习每月组织1次以上，参加人员＞90%,院内业务学习，不得无故缺席10无计划、无记录、无签名、科室成员无学习笔记不得分；扣5