慢性胆囊炎急性发作临床路径表单.doc

《慢性胆囊炎急性发作临床路径表单.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、慢性胆囊炎急性发作临床路径表单适用对象：第一诊断_慢性胆囊炎急性发作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔镜胆囊切除术/开腹胆囊切除术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第_1_天（手术日）术前术后住院第_2_天（手术后第1天）诊疗工作□完善病史□开具相关检查□上级医师查房□确定治疗方案□记录病史及查房录□完成术前准备□签署手术知情同意□□□完成手术相关记录□向家属说明手术情况□□□□□□□□上级医师查房□病情变化□生命体征变化□引流情况□观察手术切口□分析实验室检查□注意水电解质平衡□完成病

2、史记录□重点医嘱长期医嘱：□普外科护理常规□一级护理□禁食□□□□□□□临时医嘱：□血尿常规□肝肾功能，电解质，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP□腹部超声□心电图□急诊行胆囊切除术□抗炎治疗□液体治疗□必要时胸片、腹部立卧位平片□必要时心肌标志物□必要时CT或MRCP□必要时血培养□必要时血气分析□必要时粪常规+OB长期医嘱：□普外科术后护理常规□一级护理□禁食□心电监护□吸氧□腹腔负压球（视情况）□抗炎治疗□液体治疗□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）□必要时保留导尿□必要时胃肠减压□必要时记24小时出入水量□必要时监测血糖临时医嘱：□抗炎治

3、疗□液体治疗□明查血常规，肝肾功能，电解质□必要时急查血常规，肝肾功能，电解质□□□□长期医嘱：□普外科术后护理常规□一级护理□禁食□吸氧□腹腔负压球（视情况）□抗炎治疗□液体治疗□既往基础用药□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）□停心电监护（视情况）□停胃肠减压（视情况）临时医嘱：□伤口换药□调整液体治疗□必要时测定中心静脉压□视病情实施其他治疗方案□□□□必要时感染性疾病筛查，定血型护理工作□办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）□按一级护理要求落实护理措施□了解既往史及过敏史□完成入院各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施

4、□用药指导（如有）□饮食指导：禁食禁饮□静脉采血□相关检查配合指导□评估症状和体征，观察病情变化□落实各项术前准备□心理支持,缓解焦虑、恐惧□疾病相关健康教育和手术相关知识指导□按一级护理要求落实术后基础及专科护理措施□密切观察病情变化和伤口情况□完成术后各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施□疼痛评估并镇痛泵使用指导□协助改变体位□术后活动指导□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰□各类管路评估、护理及指导□营养支持、输液管理及用药指导□静脉采血（必要时）□按一级护理要求落实术后基础及专科护理□密切观察病情变化和伤口情况□协助改变体位，取半卧

5、位□早期下床活动指导并协助下床□观察胃肠功能恢复情况，按医嘱停止胃管、导尿管□疼痛评估并镇痛泵使用指导□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰□各类管路评估、护理及指导□营养支持、输液管理及用药指导变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第_3_天（术后第2天）住院第_4-5_天（术后第3-4天）住院第_5-6_天（术后第4-5天）诊疗工作□上级医师查房□病情变化□生命体征变化□引流情况□观察腹部情况，胃肠道功能恢复情况□注意水电解质平衡□完成病史记录□□上级医师查房□病情变化□生命体征变化□引流情况□观察腹部情况

6、，胃肠道功能恢复情况□注意水电解质平衡□完成病史记录□必要时特殊检查□上级医师查房□告知出院注意事项□告知后续治疗方案及随访方案□告知胆囊造瘘管相关事项（视情况）□完成出院相关病史□重点医嘱长期医嘱：□普外科术后护理常规□一级护理□腹腔负压球（视情况）□液体治疗□既往基础用药□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）□拔除尿管（视情况）□抗炎治疗（视情况）临时医嘱：□调整液体治疗□进低脂流质（视情况）□视病情实施其他治疗方案□明复查血常规，肝肾功能，电解质长期医嘱：□普外科术后护理常规□二或三级护理□既往基础用药□低脂流质或半流质（视情况）□减少或停

7、止液体治疗□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）临时医嘱：□伤口换药（酌情）□改低脂半流质（视情况）□拔除引流（视情况）□必要时复查超声或CT长期医嘱：□普外科术后护理常规□三级护理□低脂半流质□胆囊造瘘管接引流袋（视情况）□临时医嘱：□伤口拆线（视时间）□出院后相关用药□□护理工作□按二级护理要求落实术后基础及专科护理□观察病情变化和伤口情况□协助下床活动□停止镇痛泵并行疼痛评估□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰□各导管评估、护理及指导□饮食指导：低脂流质，观察进食情况□营养支持、输液管理及用药指导□按二级护理要求落实术后基础及专科护理□晨静脉采血□

8、活动：协助下床活动□观察病情变化和伤口情况□呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰□拔除伤口引流管后观察引流管口渗液情况□饮食指导：低脂半流质，观察进食情况□用药及康复指导□检查配合指导（必要时）□活动：